Tratamentul diabetului

• Motive

Diagnosticul diabetului zaharat se poate face prin următorul criteriu:

■ simptome clinice ale diabetului zaharat (poliurie, polidipsie și pierdere în greutate inexplicabilă) și o creștere accidentală a concentrației plasmatice a glucozei de 11,1 mmol / l (> 200 mg%);

* nivelul glucozei plasmatice pe cale nedorită (starea de repaus este absența oricărui pacient timp de cel puțin 8 ore); 7.1 mmol / l (126 mg%) sau;

• 2 ore după încărcarea pe cale orală a glucozei (75 g glucoză) nivelul este de 11,1 mmol / l (5S 200 mg%).

Criteriile de diagnosticare a diabetului zaharat și a altor categorii de hiperglicemie, recomandate de OMS (Raportul de consultare al OMS, 1999), sunt prezentate în Tabelul. 5-10. În scopuri epidemiologice sau de screening, un nivel unic de glucoză la nivele sau un nivel de glucoză de 2 ore în timpul unui test de toleranță orală la glucoză este suficient. În scopuri clinice, diagnosticul de diabet zaharat trebuie întotdeauna confirmat prin testarea repetată a doua zi, cu excepția cazurilor de hiperglicemie indiscutabilă cu decompensare metabolică acută sau simptome evidente.

Criterii de diagnosticare pentru diabet și alte categorii de hiperglicemie

128 mg%) este considerat un diagnostic preliminar al diabetului zaharat, care trebuie confirmat prin criteriile de mai sus.

La efectuarea unui test de toleranță la glucoză, sunt importanți următorii indicatori:

• Toleranța normală la glucoză este caracterizată de un conținut de glucoză în plasmă de sânge timp de 2 ore după încărcarea cu glucoză de 11,1 mmol / l (> 200 mg%) indică un diagnostic preliminar al diabetului zaharat, care trebuie confirmat conform criteriilor de mai sus.

Pentru a obține rezultate fiabile ale analizei, plasma din probele de sânge prelevate trebuie separată de elementele formate în 60 de minute. Dacă acest lucru nu este posibil, atunci sângele trebuie luat în monowett sau vacutainer cu inhibitor de glicoliză (fluorură de sodiu). OMS recomandă ca laboratoarele pentru diagnosticul diabetului zaharat să investigheze concentrațiile de glucoză din plasmă.

Tipurile de curbe de glucoză din sânge în timpul testului de toleranță la glucoză sunt prezentate în fig. 5-5, iar în diagrama 5-1 prezintă algoritmul pentru diagnosticarea diabetului.

Fig. 5-5. Tipuri de curbe de glucoză din sânge pentru testul de toleranță la glucoză

1 - modificarea concentrației de glucoză în timpul hiperinsulinismului; 2 - la persoanele sănătoase; 3 - cu tirotoxicoză; 4 - cu ușoară; 5 - cu diabet sever

Algoritmul pentru diagnosticul diabetului zaharat (sânge venos)

Pentru a evalua rezultatele testului de toleranță la glucoză, se folosesc doi indicatori: coeficienții hiperglicemici și hipoglicemici.

• coeficientul hiperglicemic - raportul de glucoză în 30 sau 60 de minute (cea mai mare valoare este luată) la nivelul acestuia pe stomacul gol, În mod normal nu trebuie să fie mai mare de 1,7;

* coeficientul hipoglicemic - raportul glucozei după 2 ore la nivelul acesteia pe stomacul gol, în mod normal trebuie să fie mai mic de 1,3.

Dacă, în conformitate cu criteriile OMS de mai sus, pacientul nu prezintă nici o deteriorare a toleranței la glucoză, dar mărimea unuia sau a ambilor factori depășește valorile normale, curba de încărcare a glucozei este interpretată ca fiind îndoielnică. Acest pacient trebuie sfătuit să se abțină de la abuzul de carbohidrați și să repete testul după 1 an.

Criterii pentru diabet

Toleranța defectuoasă
la glucoză
pe stomacul gol

În cazul diabetului zaharat de tip 2 sau a toleranței la glucoză scăzută, două dintre criteriile enumerate sunt suficiente, în absența tulburărilor de metabolism al carbohidraților, se recomandă evaluarea rezistenței la țesutul de insulină.

• circumferința taliei:> 89 cm - pentru femei,> 102 cm - pentru bărbați;
• trigliceride:> 150 mg / dl (1,69 mmol / l);
• HS HDL: 135 mmHg Art. și / sau tensiunea arterială diastolică ≥ 85 mmHg. v.;
• glucoză la nivele: ≥ 110 mg / dl (6,1 mmol / l).

Diagnosticul sindromului metabolic se stabilește atunci când există trei sau mai multe dintre aceste simptome.

În 2005, la Congresul Internațional I privind prediabetele și sindromul metabolic, a fost propusă o nouă definiție a sindromului metabolic. Criteriile sunt aceleași, dar valorile lor au devenit mai stricte. Criteriul principal pentru diagnosticul sindromului metabolic este prezența obezității abdominale, dar parametrii normativi ai volumului taliei au scăzut la> 80 cm pentru femei și> 94 cm pentru bărbați. Valorile colesterolului HDL sunt de asemenea modificate: 5,6 mmol / l.

Pacienții cu sindrom metabolic trebuie examinați de către un endocrinolog pentru a identifica tulburările metabolice ale carbohidraților, precoce, din punct de vedere clinic, care nu sunt pronunțate.

Criterii pentru compensarea diabetului zaharat

În prezent există suficiente dovezi în lume că un control eficient al diabetului poate reduce sau preveni multe din complicațiile asociate cu acesta. Datorită riscului semnificativ mai mare de a dezvolta boli cardiovasculare, pacienții cu diabet zaharat necesită o atenție deosebită a cardiologilor și a endocrinologilor, o abordare mai rigidă în tratamentul și prevenirea complicațiilor vasculare. Tratamentul acestei categorii de pacienți trebuie să includă atât corecția tulburărilor metabolice, cât și impactul asupra factorilor de risc pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare. Criteriile pentru compensarea diabetului zaharat sunt prezentate în Tabelul. 3.

Endocrinologie - Nouă clasificare, criterii pentru diagnosticarea și compensarea diabetului zaharat

MI Balabolkin, E.M. Klebanov, V.M. Kreminskaya

Institutul de Diabet VENTS RAMS, Moscova

Dizabilitatea permanentă, mortalitatea ridicată și activitățile în desfășurare care vizează reabilitarea pacienților conduc la costuri ridicate ale serviciilor de sănătate în toate țările lumii. Tratamentul diabetului zaharat (DM) este diferit de cel al multor alte boli. Acest lucru se datorează faptului că formularea diagnosticului diabetului și, prin urmare, tratamentul începe din momentul tulburărilor metabolismului glucidic, detectabil numai în timpul diferitelor probe de sarcină (testul de toleranță la glucoză și al.), Dar numai la apariția de simptome clinice evidente ale diabetului zaharat, care sunt la rândul lor, cauza dezvoltării modificărilor vasculare și de altă natură în țesuturi și organe și conducând la semne clinice ale acestor tulburări.
Astfel, analiza manifestărilor clinice ale diabetului, detectată deja la manifestarea ei, în special în partea adultă a populației, arată o frecvență ridicată a complicațiilor vasculare târzii care se dezvoltă cu durata tulburărilor metabolismului carbohidraților timp de 5-7 ani. Aceste observații și alte observații au pus la îndoială fiabilitatea criteriilor diagnostice pentru diabet, recomandate anterior atât de Asociația Americană a Diabetului (ADA, 1979), cât și de OMS (1980, 1985). În ultimii 15 ani, aceste recomandări au fost aplicate în aproape toate țările lumii, atât pentru diagnosticarea diabetului zaharat în practica curentă, cât și pentru efectuarea de studii epidemiologice pentru a studia prevalența diabetului zaharat.
Tabelul 1. Diagnosticul diabetului zaharat și al altor categorii de hiperglicemie (OMS, 1999)

Concentrația de glucoză în mmol / L (mg / dl)

• mmol / l

• mmol / l

• mmol / l

Tabelul 4. Criterii pentru metabolismul lipidic la pacienții cu diabet zaharat de tip 2

• mmol / l

• mmol / l

• mmol / l

În cazul testului de toleranță la glucoză orală, următorii indicatori sunt punctul de plecare: 1) toleranța normală la glucoză este caracterizată printr-un conținut glicemic de 2 ore după o sarcină de glucoză de 7,8 mmol / l (> 140 mg / dl), dar sub 11,1 mmol / 200 mg / dl) indică un diagnostic preliminar al diabetului, care trebuie confirmat prin studii ulterioare, după cum sa arătat mai sus.
Astfel, diagnosticul de diabet poate fi făcut cu o creștere a dozei de glucoză în plasmă> 7.0 mmol / L (> 126 mg / dl) și în sânge capilar -> 6.1 mmol / L (> 110 mg / conform clasificării din 1985, acest criteriu a fost egal cu -> 7,8 mmol / l (> 140 mg / 100 ml) sau 2 ore după încărcarea cu glucoză - în sânge integral> 10 mmol / l (> 180 mg / 100 ml).
De la publicarea recomandărilor Comitetului de experți al OMS privind diabetul (1985), au fost obținute numeroase date privind patogeneza diabetului, care au fost diferite de datele care au servit drept bază pentru clasificarea diabetului. În acest sens, împreună cu noile criterii de diagnosticare pentru diabet, a fost propusă o nouă clasificare a diabetului zaharat, care a fost salutată de întreaga comunitate internațională de diabetici, inclusiv de Comitetul Experților OMS (Tabelul 2).
Tabelul 5. Indicatorii biochimici ai controlului diabetului de tip 1

5,1-6,5 (91-120 mg / dl)

4,0-7,5 (70-135 mg / dl)

7,6-9,9 (136-160 mg / dl)

6,0-7,5 (110-135 mg / dl)

Selecția clasei de "toleranță la glucoză afectată", care a fost prezentă în clasificările anterioare ale diabetului, a fost propusă a fi "omisă" datorită faptului că aceasta se poate întâmpla cu diferite tulburări hiperglicemice, care în sine nu este diabetul însuși. Experții OMS consideră că termenul "toleranță scăzută la glucoză" ar trebui considerat o etapă a "reglării insuficiente a glucozei".
În plus, sa propus omiterea numelor de diabet zaharat dependent de insulină și de insulină și lăsând doar denumirile "diabet de tip 1 și 2". Acest lucru se datorează faptului că, până de curând, practicienii de diabet, și nu datele patogenezei, au servit drept bază pentru un diagnostic adecvat ca medici practicieni, și nu numai de către ei.
Diabetul de tip 1 sugerează că tulburările metabolismului carbohidraților, a căror dezvoltare este cauzată de distrugerea celulelor b ale insulelor pancreatice și cu o tendință de cetoacidoză. În cazul în care distrugerea și reducerea numărului de celule b se datorează unui proces imun sau autoimun, diabetul este considerat autoimun. Reducerea sau dispariția completă a celulelor B duce la o dependență completă de insulină, fără de care pacientul dezvoltă cetoacidoză, comă și moarte. Se subliniază faptul că diabetul de tip 1 se caracterizează prin prezența autoanticorpilor: anticorpi pentru decarboxilaza glutamat (anticorpi GAD), anticorpi pentru insulină și autoanticorpi citoplasmatici. Prezența acestor autoanticorpi indică un proces autoimun. Predispoziția la tipul 1 DM este combinată cu genele complexului H LA DR3, DR4 sau DR3 / DR4 și anumite alele ale locusului HLA DQ. În aceleași cazuri (de cele mai multe ori în rândul persoanelor care nu aparțin rasei europene (caucazoide), atunci când există și distrugerea și reducerea celulelor B cu tendință de cetoacidoză, dar etiologia și patogeneza sunt necunoscute, se sugerează că astfel de cazuri de diabet zaharat tip 1 să fie atribuite Diabetul "idiopatic". Trebuie subliniat că subgrupul diabetului idiopatic de tip 1 nu include cazurile de diabet datorită fibrozei chistice a pancreasului, defectului mitocondrial etc.
Diabetul de tip 2 include tulburări ale metabolismului carbohidraților, însoțite de o rezistență pronunțată la insulină, cu un defect al secreției de insulină sau cu o încălcare predominantă a secreției de insulină și rezistență moderată la insulină. De regulă, în tipul 2 DM, doi factori implicați în patogeneza bolii (defect de secreție a insulinei și rezistență la insulină) sunt detectați într-un raport diferit la fiecare pacient.
Recomandările sugerate pentru discuție nu conțin diabetul de tip 3 sau diabetul asociat cu malnutriția, care a fost inclus în comitetul de experți al OMS în clasificarea din 1985. Această categorie de diabet a fost împărțită în diabetul pancreatic fibrocalculozei și diabetul pancreatic cauzat de deficitul de proteine. Studiile din ultimii ani au arătat că factorul nutrițional, și în special malnutriția, inclusiv proteinele, afectează într-adevăr stările metabolismului carbohidraților, dar ele însele nu pot duce la apariția diabetului. În ceea ce privește diabetul pancreatic fibrocalculoză, se recomandă includerea unor astfel de cazuri de diabet în secțiunea "Alte tipuri specifice de diabet zaharat" în subcapitolul "Boli ale pancreasului exocrin".
Secțiunea de clasificare "Alte tipuri specifice de diabet zaharat", care în clasificările anterioare a fost denumită "Alte tipuri de diabet asociate cu anumite afecțiuni și sindroame", a suferit procese radicale.
Subsecțiunea "Defectele genetice ale funcției celulelor b" este propusă pentru a include: 1) MODY1 DM (cromozomul 20, HNF4 o genă); 2) MODY2 (cromozomul 7, gena de glucokinază); 3) MODY3 (cromozomul 12, gena HNF1 a); 4) MODY4 (cromozomul 13, gena IPF-1); 5) mutația ADN mitocondrial 3243 și 6) altele. Acest grup include acele tipuri de diabet zaharat, în patogeneza cărora cauza bolii este stabilită în mod clar, datorită unei încălcări a anumitor gene. Dezvoltarea diabetului în astfel de cazuri este combinată cu un defect monogenic în funcția celulelor b. Dezvoltarea diabetului MODY1 și 2, așa cum a fost stabilită prin studii recente, este asociată cu o mutație a factorului nuclear (transcripțional) hepatic 4a sau 1a, care este exprimat în ficat și celulele b ale insulelor pancreatice. Cauza DM MODY3 este o mutație a genei glucokinazei. Dezvoltarea diabetului MODY4 este cauzată de o mutație a genei pentru un factor de promotor al insulinei (IPF-1). O descoperire importantă a ultimilor ani a fost și identificarea mutațiilor genei mitocondriale ca fiind cauza diabetului. ADN-ul mitocondrial, format din 16.569 de perechi de baze, codifică 13 enzime oxidative de fosforilare. Mutația sa se referă de obicei la tRNA de leucină sau la așa numita mutație tRNA Leu (UUR). Pentru prima dată, o astfel de mutație punctuală a ADN-ului mitocondrial a fost descrisă în sindromul MELAS (miopatie mitocondrială, acidoză lactat, encefalopatie și episoade asemănătoare accidentului vascular cerebral). Combinația acestui sindrom este prezența diabetului cu pierdere senzorială sau fără pierderea auzului. Alte forme de diabet zaharat includ cazurile familiale de diabet descrise care apar în imaginea clinică a diabetului de tip 2 și se datorează unei insuline mutante sau anormale ("insulina Chicago" - mutație a insulinei, în moleculă din care fenilalanina în poziția B25 este înlocuită cu leucină; "Insulina Los Angeles", în molecula din care fenilalanina din poziția B24 este înlocuită cu serină (uscător de păr ® ser); "Insulina vakayama", în molecula căruia, în poziția A3, valina aminoacidului este înlocuită cu leucină (shaft® leu); mutațiile care cauzează o conversie defectuoasă a proinsulinei la insulină și conduc la formarea de forme intermediare de insulină (intermediar 1 sau 2), care sunt în principal secretate și circulă în circulația sistemică, având în același timp doar 5-10% din activitatea biologică a activității insulinei native.

Defectele genetice ale acțiunii insulinei trebuie să includă: 1) rezistența la insulină de tip A; 2) leprechaunism; 3) sindromul Rabson-Mendenhall; 4) diabetul lipoatrofic și 5) altele. S-a stabilit că dezvoltarea diabetului în aceste cazuri se datorează tulburărilor genetice asociate cu acțiunea periferică a insulinei, care este o consecință a mutațiilor genei receptorului de insulină. Tulburările metabolismului carbohidraților în astfel de condiții pot să apară clinic în grade diferite de severitate: de la hiperinsulinemie moderată și hiperglicemie până la forme clinice de diabet. Sindromul Rabson-Mendelholla și leprechaunismul care apare în copilărie se dovedește a fi rezistență la insulină foarte acută, datorită mutațiilor în gena receptorului de insulină.
Boli ale pancreasului exocrin: 1) pancreatopatia fibrocalculozei; 2) pancreatită; 3) leziuni / pancreatectomie; 4) neoplazie; 5) fibroza chistică; 6) hemocromatoză și 7) altele. Aceste boli, de regulă, se caracterizează prin implicarea unei părți semnificative a pancreasului în procesul patologic, în timp ce se observă o încălcare semnificativă a funcției exocrine a pancreasului și lipsa funcției secretorii a celulelor B.
Endocrinopatia: 1) sindromul Itsenko-Cushing; 2) acromegalie; 3) feocromocitom; 4) glucagon; 5) hipertiza; 6) somatostatinom; 7) aldosteroma și altele. Aceste afecțiuni endocrine sunt rezultatul unei secreții excesive a hormonilor corespunzători, care au o acțiune pronunțată de contrainzulină. Timpul manifestării clinice a tulburărilor de metabolism al carbohidraților depinde de rezervele compensatorii ale celulelor b ale insulelor pancreatice.
Diabetul indus de droguri sau substanțe chimice: a) substanțe active hormonale - ACTH, glucocorticoizi, glucagon, hormoni tiroidieni, somatotropină, contraceptive orale, calcitonină, medroxiprogesteron; b) agoniști a-adrenergici și agoniști b-adrenergici - adrenalină, izadrin, propranolol; c) substanțe psihoactive - haloperidol, clorprothixen, aminazină, antidepresive triciclice; d) diuretice și substanțe hipotensive - furosemid, tiazide, hygroton, clofelin, clopamidă, acid etacrinic; e) analgezice, antipiretice, substanțe antiinflamatoare - indometacin, acid acetilsalicilic în doze mari; e) medicamente chimioterapice - L-asparaginaza, ciclofosfamida, megestrol acetat, a-interferon etc., precum și acidul nicotinic, difenin, pentamidina, vacor și altele.
Anumite infecții virale (rubeola congenitală, citomegalovirus, oreion etc.) sunt combinate cu distrugerea semnificativă a celulelor b și contribuie direct la dezvoltarea diabetului. În clasificările anterioare, diabetul indus de virus a fost atribuit uneia dintre soiurile de diabet zaharat dependent de insulină.
În clasificarea prezentată se recomandă identificarea unui grup independent de diabet zaharat care poate apărea în anumite boli imunologice și acest grup a fost propus să fie desemnat ca "forme neobișnuite de diabet zaharat mediată de insulină". Patogenia și etiologia acestor boli imunologice este diferită de procesele detectate în diabetul de tip 1. Astfel de boli includ sindromul de imobilitate sau rigiditate. Este o boală autoimună a sistemului nervos central, în care aproape 50% dintre pacienți dezvoltă diabet și sunt detectați anticorpi anti-glutamat de decarboxilază înaltă la titruri înalte. Lupusul eritematos și alte câteva boli sistemice sunt combinate cu prezența autoanticorpilor la receptorii de insulină, care pot fi cauza diabetului sau a hipoglicemiei. O astfel de imagine clinică diversă este explicată prin caracteristica funcțională a autoanticorpilor existenți, care pot acționa la nivelul receptorului ca antagoniști sau agoniști ai insulinei. Anticorpii anti-insulină față de receptorii de insulină, care sunt detectați la pacienții cu distrofie papilară pigmentată a pielii (acantoză nigricans), sunt cauza rezistenței pronunțate la insulină. Unii autori numesc această afecțiune "sindrom de rezistență la insulină tip B".
Se știe că multe sindroame genetice pot fi combinate cu metabolismul carbohidratului afectat. În acest sens, ca și în clasificările anterioare, se propune alocarea unui grup separat - "Alte sindroame genetice, uneori combinate cu diabetul". Acest lucru se aplică bolilor a căror dezvoltare este asociată cu o încălcare a anumitor cromozomi: sindromul Down, sindromul Shereshevsky-Turner, sindromul Kleineltel, ataxia lui Friedreich, corecia Huntington, sindromul Lawrence-Moon-Bidley, sindromul Prader-Willi, porfiria, degenerarea miotonică etc. Tungsten este combinat cu diabet zaharat insulino-insuficient, o scădere sau absență la autopsia celulelor b din insulele pancreasului.
Diabetul gestational (diabet zaharat) a propus sa numim toate stari de tulburari ale metabolismului carbohidratilor, care in clasificarile anterioare au fost prezentate ca toleranta la glucoza afectata in timpul sarcinii si de fapt diabetul gestational (diabet zaharat). Baza pentru aceasta sunt studiile diferiților autori care au demonstrat că criteriile de diagnostic utilizate pentru diagnosticul "diabetului gestational" includ cazuri însoțite de hiperglicemie, care nu îndeplinește criteriile pentru diabet în absența sarcinii. Diabetul gestational este asociat cu un risc crescut de mortalitate perinatala si frecventa malformatiilor congenitale, precum si riscul de progresie a diabetului la 5-10 ani dupa nastere. Diabetul zaharat se dezvoltă la 1-2% din toate femeile însărcinate și, în cele mai multe cazuri, toleranța la glucoză revine la normal după naștere. Trebuie avut în vedere faptul că cu cât este mai pronunțată încălcarea toleranței la glucoză în timpul sarcinii, cu atât este mai mare riscul apariției diabetului zaharat (și într-un timp mai scurt) după sarcină.
În ceea ce privește clasa "toleranței la glucoză afectată", care a fost prezentată atât în ​​clasificarea din 1965 (diabet zaharat chimic, latent sau latent), cât și în clasificarea OMS din 1980 și 1985, potrivit experților ADA, aceasta ar trebui " Datorită faptului că această afecțiune poate să apară cu diferite tulburări hiperglicemice, care în sine nu este diabetul însuși.
Studiile din ultimii ani au arătat că rolul principal în patogeneza complicațiilor vasculare ale diabetului aparține hiperglicemiei, iar în cazul diabetului zaharat de tip 2 afectează și metabolizarea lipidelor.
Este important de menționat că diabetul de tip 2 este perceput de mulți medici ca o boală a cursului pulmonar sau o formă ușoară de diabet. Adesea, acest lucru se datorează presupunerii unor criterii mai puțin stricte pentru compensarea diabetului de tip 2, ceea ce nu este adevărat. Biroul European al Federației Internaționale a Diabetologilor și al Biroului European al OMS din 1998 a propus noi criterii pentru compensarea metabolismului la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, care sunt prezentate în Tabelul. 3.
În diabetul de tip 2, tulburările metabolismului carbohidraților sunt combinate cu schimbări pronunțate în metabolismul lipidic. În acest sens, atunci când se ia în considerare compensarea proceselor metabolice, este necesar să se țină seama de indicatorii metabolismului lipidic, care se numără printre factorii de risc semnificativi pentru dezvoltarea complicațiilor vasculare ale diabetului. Grupul european de experți pentru studiul diabetului zaharat (1998) recomandă următoarele criterii pentru evaluarea gradului de metabolizare a lipidelor la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, care sunt prezentate în tabelul. 4.
Criteriile de compensare pentru DM de tip 1 au fost propuse de către Grupul de experți europeni al OMS și MFD (Federația Internațională a Diabetului) în 1998, care sunt prezentate în tabelul. 5.
Adecvarea tratamentului diabetului rămâne cea mai presantă problemă, deoarece sa stabilit că hiperglicemia este punctul de plecare al multor mecanisme patogenetice care contribuie la dezvoltarea complicațiilor vasculare. Compensare strictă pentru diabet, adică menținând o concentrație normală (sau aproape de normal) a glicemiei pentru o perioadă lungă de timp, este posibilă întârzierea sau întârzierea apariției complicațiilor tardive ale diabetului.
Noua clasificare a diabetului zaharat, diagnosticul și criteriile de compensare a diabetului zaharat reflectă progresul diabetologiei clinice și experimentale obținute în ultimii 10 ani. Utilizarea noilor criterii de diagnosticare și a criteriilor pentru compensarea diabetului, propusă de experții OMS, va contribui la o detectare mai devreme a bolii, iar utilizarea unei terapii adecvate pentru a obține compensarea diabetului va reduce frecvența complicațiilor vasculare ale diabetului.

CAPITOLUL 7 DIABETE DE ZAHĂR

7.1. CLASIFICAREA DIABETELOR

Diabetul zaharat (DM) este un grup de boli metabolice caracterizate prin hiperglicemie datorită secreției depreciate și / sau eficacității insulinei. Hiperglicemia cronică care se dezvoltă în diabet este însoțită de dezvoltarea complicațiilor din mai multe organe și sisteme, în principal din inimă, vasele de sânge, ochii, rinichii și nervii. Diabetul afecteaza un total de 5-6% din populatie. În țările dezvoltate economic din lume, la fiecare 10-15 ani, numărul pacienților cu diabet zaharat crește de 2 ori. Speranța de viață pentru diabet este redusă cu 10-15%.

Cauzele diabetului variază foarte mult. În majoritatea covârșitoare a cazurilor, diabetul se dezvoltă fie ca urmare a deficienței absolute a insulinei (diabet zaharat de tip 1 - DM-1), fie ca urmare a scăderii sensibilității periferice la insulină a insulinei în asociere cu disfuncția secretorie a celulelor β pancreatice (diabet zaharat de tip 2 - DM2). În unele cazuri, atribuirea unui pacient la DM-1 sau DM-2 este dificilă, totuși, în practică, compensarea DM, și nu determinarea exactă a tipului său, este mai semnificativă. Clasificarea etiologică identifică patru clase clinice principale de diabet (Tabelul 7.1).

Cea mai comună DM-1 (clauza 7.5), DM-2 (clauza 7.6) și diabetul gestational (clauza 7.9) sunt discutate în capitole separate. Alte tipuri specifice reprezintă doar aproximativ 1% din cazurile de diabet. Etiologia și patogeneza acestor tipuri de diabet zaharat pare să fie mai studiată comparativ cu diabetul 1 și în special cu diabetul 2. O serie de variante ale diabetului se datorează defectelor genetice moștenite monogenic în funcția celulelor β. Acestea includ diverse opțiuni pentru sindromul MODY moștenit autosomal dominant (diabet zaharat de maturitate la tineri), care se caracterizează prin afectare, dar nu și lipsa secreției de insulină, cu sensibilitatea normală a țesuturilor periferice la acesta.

Tabel. 7.1. Clasificarea diabetului

Din punct de vedere casual, rareori apar defecte genetice ale acțiunii insulinei asociate cu mutația receptorilor de insulină (leprechaunism, sindrom Rabson-Mandehall). Diabetul se dezvolta in mod natural in boli ale pancreasului exocrin, ceea ce duce la distrugerea celulelor beta (pancreatită, pancreatectomie, fibroza chistica, hemocromatoza), precum și unele boli endocrine, care implica exces de hormoni kontroinsulyarnyh producție (acromegalia, sindromul Cushing). Medicamente și produse chimice (vakor, pentamidina, acid nicotinic, diazoxid, etc.) sunt rareori cauza CD-uri, dar poate contribui la decompensare și manifestare a bolii la persoanele cu rezistenta la insulina. Mai multe boli infecțioase (rubeolă, cytomegaly și infecția adenovirală koksaki-) pot fi însoțite de distrugerea celulelor p, cu majoritatea pacienților sunt determinate T1D markeri imunogenetice. Formele rare de diabet imun mediat este diabetul care se dezvolta la pacientii cu «înțepeniți rnan» -sindromom (o boală neurologică autoimună) și diabetul datorită impactului autoanticorpilor receptorului pentru insulină. Diferite variante ale diabetului cu frecvență crescută apar atunci când

multe sindroame genetice, în special în sindromul Down, Klinefelter, Turner, Wolfram, Prader-Willi și alții.

7.2. ASPECTE CLINICE ALE FIZIOLOGIEI SCHIMBULUI CARBOHIDAL

Insulina este sintetizată și secretată de celulele β ale insulelor Langerhans ale pancreasului (PJ). În plus, insulele Langerhans secretă glucagon (celulele α), somatostatina (celulele δ) și polipeptida pancreatică (celulele PP). Hormonii celulelor insulare interacționează unul cu altul: glucagonul stimulează în mod normal secreția de insulină, iar somatostatina inhibă secreția de insulină și glucagon. Moleculă de insulină constă din două lanțuri polipeptidice (lanțul A - 21 de aminoacizi, lanțul B - 30 de aminoacizi) (figura 7.1). Sinteza insulinei începe cu formarea de preproinsulină, care este scindată de protează pentru a forma proinsulină. În granulele secretoare ale aparatului Golgi, proinsulina este împărțită în insulină și peptidă C, care sunt eliberate în sânge în timpul exocitozelor (figura 7.2).

Stimulatorul principal al secreției de insulină este glucoza. Eliberarea insulinei ca răspuns la creșterea nivelului de glucoză din sânge are loc în două faze (figura 7.3). Prima fază sau o perioadă acută durează câteva minute și este asociată cu eliberarea acumulării

Fig. 7.1. Diagrama structurii primare a moleculei de insulină

Fig. 7.2. Schema de biosinteză a insulinei

β-insulină între mese. A doua fază continuă până când nivelul glicemic ajunge la nivelul normal al picioarelor (3.3-5.5 mmol / l). În mod similar, medicamentele de sulfoniluree afectează celula β.

Potrivit sistemului portal, insulina atinge ficatul - principalul său organ țintă. Receptorii hepatici leagă jumătate din hormonul secretat. Cealaltă jumătate, ajungând la circulația sistemică, ajunge la mușchii și țesutul adipos. Majoritatea insulinei (80%) suferă o defalcare proteolitică în ficat, restul în rinichi și doar o cantitate mică este metabolizată direct de mușchi și de celulele grase. Normal PZHZH

Fig. 7.3. Eliberarea de insulină în două faze prin glucoză

un adult secretă 35-50 U de insulină pe zi, ceea ce reprezintă 0,6-1,2 U pe 1 kg de greutate corporală. Această secreție este împărțită în alimente și bazală. Succesul de insulină alimentară corespunde unei creșteri postprandiale a glucozei, adică asigură neutralizarea acțiunii hiperglicemice a alimentelor. Cantitatea de insulină alimentară corespunde aproximativ cu cantitatea de carbohidrați luată - aproximativ 1-2,5 U

10-12 g de carbohidrați (1 unitate de pâine - ХЕ). Bazarea secreției de insulină asigură un nivel optim de glicemie și anabolism în intervalele dintre mese și în timpul somnului. Insulina bazală este secretă la o rată de aproximativ 1 U / oră, cu efort fizic prelungit sau postament prelungit, scade semnificativ. Alimentarea insulinei alimentare reprezintă cel puțin 50-70% din producția zilnică de insulină (figura 7.4).

Secreția secreției de insulină nu este numai sensibilă, ci și zilnică

Fig. 7.4. Producția zilnică de insulină este normală

fluctuațiile: nevoia de insulină crește în primele ore ale dimineții și apoi scade treptat în timpul zilei. Deci, pentru micul dejun la 1 XU, se secretă 2,0-2,5 U insulină, pentru prânz - 1,0-1,5 U, iar pentru cină - 1,0 U. Unul dintre motivele pentru această schimbare în sensibilitatea la insulină este nivelul ridicat al unui număr de hormoni contraindicatori (în principal cortizol) dimineața, care scade treptat la minim la începutul nopții.

Principalele efecte fiziologice ale insulinei sunt stimularea transferului de glucoză prin membranele celulare ale țesuturilor dependente de insulină. Principalele organe țintă ale insulinei sunt ficatul, țesutul adipos și mușchii. țesuturi dependente K-insulină, primirea de glucoză, care este independent de efectele insulinei, includ în primul rând sistemul nervos central si periferic, endoteliul vascular, celule sanguine, și altele. Insulina stimulează sinteza glicogenului în ficat si muschi, sinteza de grasime in ficat si tesutul adipos, sinteza proteine ​​în ficat, mușchi și alte organe. Toate aceste modificări vizează utilizarea glucozei, ceea ce duce la scăderea nivelului de sânge. Antagonistul fiziologic al insulinei este glucagonul, care stimulează mobilizarea glicogenului și a grăsimilor din depozit; la nivelurile normale de glucagon se schimbă producția reciprocă de insulină.

Efectele biologice ale insulinei sunt mediate de receptorii săi, care sunt localizați pe celulele țintă. Receptorul de insulină este o glicoproteină constând din patru subunități. Cu un nivel ridicat de insulină în sânge, numărul receptorilor pe principiul de reglare descrescătoare, care este însoțit de o scădere a sensibilității celulei la insulină. După ce insulina este legată de receptorul celular, complexul rezultat intră în celulă. Mai mult, în interiorul celulelor musculare și adipoase, insulina determină mobilizarea veziculelor intracelulare care conțin transportorul de glucoză GLUT-4. Ca rezultat, veziculele se deplasează la suprafața celulară, unde GLUT-4 acționează ca o intrare a glucozei. GLUT-4 are un efect similar asupra exercițiilor fizice.

7.3. DIAGNOSTICA DE LABORATOR ȘI CRITERIILE DE COMPENSARE A DIABETELOR MELLITUS

Diagnosticul de laborator al diabetului se bazează pe determinarea nivelului de glucoză din sânge, iar criteriile de diagnosticare sunt aceleași pentru toți

tipurile și variantele de diabet (tabelul 7.2). Datele din alte teste de laborator (nivelul glicozuriei, determinarea nivelului hemoglobinei glicate) nu trebuie utilizate pentru a verifica diagnosticul diabetului. Diagnosticul diabetului se poate face pe baza unei detectări duble a unuia dintre cele trei criterii:

1. Cu simptome evidente ale diabetului zaharat (poliurie, polidipsie) și nivelului de glucoză în sânge capilar total de mai mult de 11,1 mmol / l, indiferent de ora din zi și de masa precedentă.

2. Când nivelul de glucoză din sânge capilar total pe stomacul gol este mai mare de 6,1 mmol / l.

3. Când nivelul de glucoză din întregul sânge capilar este de 2 ore după administrarea a 75 g de glucoză (test de toleranță la glucoză pe cale orală) mai mare de 11,1 mmol / l.

Tabel. 7.2. Criterii pentru diagnosticarea diabetului

Testul cel mai important și mai important în diagnosticul diabetului zaharat este determinarea nivelului de glucoză la post (cel puțin 8 ore de repaus). În Federația Rusă, nivelul glicemiei este de obicei estimat în sânge integral. Determinarea nivelului de glucoză este utilizată pe scară largă în multe țări.

în plasma sanguină. Testul de toleranță la glucoză orală (OGTT, determinarea nivelului de glucoză la 2 ore după ingestia a 75 de grame de glucoză dizolvată în apă) are o importanță mai mică în această privință. Totuși, pe baza OGTT, este diagnosticată toleranța la glucoză afectată (IGT). IGT este diagnosticată, dacă nivelurile de glucoza din sânge integral capilar Postul de sânge nu depășește 6,1 mmol / l, și la 2 ore după administrarea de glucoză este mai mare de 7,8 mmol / l, dar mai puțin de 11,1 mmol / l. O altă opțiune este încălcarea metabolismului carbohidraților care afectează glucoza la naștere (NGNT). Acesta din urmă este stabilit dacă nivelul glicemiei sângelui capilar întreg pe stomacul gol este cuprins între 5,6-6,0 mmol / l și 2 ore după încărcare cu glucoză mai mică de 7,8 mmol / l). IGT și NGNT sunt acum unite prin termenul prediabetes, deoarece la ambele categorii de pacienți riscul de manifestare a diabetului zaharat și dezvoltarea macroangiopatiei diabetice este mare.

Pentru diagnosticul diabetului, glicemia trebuie determinată prin metode standard de laborator. La interpretarea indicatorilor glicemici, trebuie avut în vedere faptul că pe un stomac gol, nivelul de glucoză din sângele venoase întreg corespunde nivelului său în întreg sângele capilar. După o masă sau GWTT, nivelul acesteia în sângele venos este cu aproximativ 1,1 mmol / l mai mic decât în ​​sânge capilar. Glicemia plasmatică este de aproximativ 0,84 mmol / l mai mare decât sângele integral. Pentru a evalua compensarea și adecvarea terapiei cu diabet zaharat, nivelul glicemic este evaluat în sângele capilar cu ajutorul măsurătorilor porți de glucoză din sânge de către pacienții înșiși, de rudele lor sau de personalul medical.

Cu orice tip de diabet, precum și cu o încărcare semnificativă a glucozei, se poate dezvolta glucozuria, ceea ce este o consecință a depășirii pragului de reabsorbție al glucozei din urina primară. Pragul de reabsorbție a glucozei variază considerabil individual (≈ 9-10 mmol / l). Ca un indicator separat de glucozurie pentru diagnosticul de diabet nu ar trebui să fie utilizat. În mod normal, cu excepția cazurilor de încărcare nutritivă semnificativă a carbohidraților rafinați, nu apare glicozuria.

Producția de corpuri cetone (acetonă, acetoacetat, β-hidroxibutirat) este intensificată semnificativ cu deficit de insulină absolut. Cu decompensarea SD-1, pot fi detectate cetonurie severă (examinată utilizând benzi de testare care se scurg în urină). Cetonuria ușoară (stop) poate fi determinată la persoanele sănătoase cu post alimentar și o dietă fără carbohidrați.

Un indicator important de laborator, folosit pentru diagnosticul diferențial al tipurilor de diabet zaharat, precum și pentru a detecta formarea deficienței de insulină la pacienții cu diabet zaharat, este nivelul peptidei C. Prin nivelul peptidei C din sânge, se poate judeca indirect capacitatea de secreție a insulinei din celulele beta-PZH. Acestea din urmă produc proinsulină, din care C-peptida este scindată înainte de secreție, care intră în sânge în cantități egale cu insulina. Insulina este legată de 50% în ficat și are un timp de înjumătățire plasmatică în sângele periferic de aproximativ 4 minute. C-peptida nu este îndepărtată din sânge de ficat și are un timp de înjumătățire de aproximativ 30 de minute în sânge. În plus, nu se leagă la periferia receptorilor celulari. Prin urmare, determinarea nivelului de peptidă C este un test mai fiabil pentru evaluarea funcției aparatului insular. Nivelul peptidei C este cel mai informativ de investigat pe fundalul probelor de stimulare (după o masă sau introducerea de glucagon). Testul nu este informativ dacă se efectuează pe fundalul unei decompensări grave a diabetului, deoarece hiperglicemia severă are un efect toxic asupra celulelor β (toxicitate la glucoză). Terapia cu insulină timp de câteva zile înainte de rezultatele testului nu va afecta.

Scopul principal al tratării oricărui tip de diabet este de a preveni complicațiile sale tardive, care pot fi obținute pe fondul compensării sale stabile în mai multe moduri (Tabelul 7.3). Principalul criteriu pentru calitatea compensării metabolismului glucidic în diabet este nivelul de hemoglobină glicozilată (glicozilată) (HbA1c). Acesta din urmă este hemoglobina, asociată necovalent cu glucoza. Glucoza intră în eritrocite independent de insulină, iar glicozilarea hemoglobinei este un proces ireversibil, iar gradul său este direct proporțional cu concentrația de glucoză cu care a fost în contact timp de 120 de zile de existență. O mică parte din hemoglobină este glicozilată și normală; cu diabet zaharat, poate fi crescut semnificativ. Nivelul de HbA1c, spre deosebire de nivelul de glucoză, care se schimbă în mod constant, reflectă integral glicemia în ultimele 3-4 luni. La un astfel de interval se recomandă determinarea nivelului de HbA1c pentru a estima compensarea diabetului.

Hiperglicemia cronică nu este singurul factor de risc pentru dezvoltarea și progresia complicațiilor tardive ale diabetului zaharat. În această privință, evaluarea compensației se bazează pe complexitate

metodele de laborator și metodele de cercetare instrumentale (tabelul 7.3). În plus față de indicatorii care caracterizează starea metabolismului carbohidraților, cele mai importante sunt nivelul tensiunii arteriale și al spectrului de lipide din sânge.

Tabel. 7.3. Criterii pentru compensarea diabetului zaharat

În plus față de criteriile de compensare de mai sus, este necesară o abordare individuală în planificarea obiectivelor de tratare a diabetului zaharat. Probabilitatea dezvoltării și progresiei complicațiilor tardive ale diabetului (în special microangiopatia) crește odată cu durata bolii. Astfel, în cazul în care copiii și pacienții tineri, durata de diabet zaharat, care, în viitor, se poate ajunge la câteva zeci de ani, este necesar pentru a atinge glicemic optim, pacienții care au diabet zaharat a manifestat in varsta de mijloc si vechi, de compensare greu euglycemic creste semnificativ riscul de hipoglicemie, nu este întotdeauna potrivit.

7.4. PREPARAREA INSULINULUI ȘI TERAPIA INSULINĂ

Preparatele de insulină sunt vitale pentru pacienții cu DM-1; în plus, până la 40% dintre pacienții cu DM-2 îi primesc. Indicațiile generale privind prescrierea terapiei cu insulină pentru diabet, dintre care multe se suprapun, includ:

1. Diabetul de tip 1

3. Comă cetoacidotică și hiperosmolară

4. În cazul diabetului zaharat tip 2:

- semne evidente ale deficienței de insulină, cum ar fi scăderea progresivă a greutății corporale și cetozei, hiperglicemia severă;

- intervenții chirurgicale mari;

- Complicații macrovasculare acute (accident vascular cerebral, infarct miocardic, gangrenă etc.) și boli infecțioase severe însoțite de decompensarea metabolismului carbohidraților;

- concentrația de glucoză din sânge la nivele mai mare de 15-18 mmol / l;

- lipsa compensării stabile, în ciuda numirii dozei zilnice maxime de diferite comprimate de medicamente hipoglicemice;

- stadiile târzii ale complicațiilor tardive ale diabetului (polineuropatie severă și retinopatie, insuficiență renală cronică).

5. Incapacitatea de a obține compensații pentru diabetul gestational folosind dieta.

Prin origine, preparatele de insulină pot fi clasificate în trei grupe:

• insuline animale (porci);

• insuline umane (semi-sintetice, inginerie genetică);

• analogi de insulină (lispro, aspart, glargin, detemir).

Progresul tehnologiilor de producere a insulinei umane a condus la faptul că utilizarea insulinei de porc (diferită de cea a unui aminoacid uman) a scăzut recent în mod semnificativ. Inzulina de porc poate fi utilizată pentru producerea insulinei umane printr-o metodă semisintetică, care implică înlocuirea unui singur aminoacid diferit în molecula sa. Ingineria umană cu inginerie genetică se distinge prin cea mai înaltă calitate. Pentru a le obține, regiunea genomului uman responsabil de sinteza insulinei este asociată cu genomul de E. coli sau cu o cultură de drojdie, ca urmare a faptului că acesta din urmă începe să producă insulină umană. Crearea de analogi de insulină utilizând permutări de diverși aminoacizi a avut ca scop obținerea medicamentelor cu farmacocinetica dorită și cea mai favorabilă. Deci, insulina lispro (Humalog) este analogă cu

Insulina cu acțiune super-rapidă, în timp ce efectul său hipoglicemic se dezvoltă deja la 15 minute după injectare. Analogul insulinei glargin (Lantus), dimpotrivă, se caracterizează printr-un efect pe termen lung care durează o zi, în timp ce caracteristica cinetică a medicamentului este absența unor vârfuri pronunțate de concentrație plasmatică. Majoritatea preparatelor utilizate în prezent de insulină și analogii acesteia sunt produse într-o concentrație de 100 U / ml. Prin durata acțiunii, insulinele sunt împărțite în 4 grupe principale (Tabelul 7.4):

Tabel. 7.4. Farmacocinetica preparatelor și analogilor de insulină

1. Acțiune extrem de rapidă (lispro, aspart).

2. Scurtă acțiune (insulină umană simplă).

3. Durata medie de acțiune (insuline pe o protamin Hagedorn neutră).

4. Acționează pe termen lung (glargin, detemir).

5. Un amestec de insulină cu diferite durate de acțiune (Novomix-30, Humulin-MH, Humalog-Mix-25).

Medicamentele cu acțiune scurtă [lispro (Humalog), aspart (Novorapid)] sunt analogi ai insulinei. Avantajele lor sunt dezvoltarea rapidă a efectului antihiperglicemic după injectare (în 15 minute), care vă permite să facă o injecție chiar înainte de o masă sau imediat după o masă, precum și de scurtă durată (mai puțin de 3 ore), ceea ce reduce riscul de hipoglicemie. Preparatele cu acțiune scurtă (insulină simplă, regulată pe insulină) sunt o soluție care conține insulină la o concentrație de 100 U / ml. Injectarea de insulină simplă se face cu 30 de minute înainte de mese; durata acțiunii este de aproximativ 4-6 ore. Medicamentele ultra-scurte și cu acțiune scurtă pot fi injectate subcutanat, intramuscular și intravenos.

Dintre medicamentele cu durată medie de acțiune cele mai des utilizate medicamente pe protamin Hagedorn neutru (NPH). NPH este o proteină care absoarbe ne-covalent insulina, încetinind absorbția sa din depozitul subcutanat. Durata efectivă a insulinei NPH este de obicei în jur de 12 ore; ele sunt administrate numai subcutanat. Insulina NPH este o suspensie și, prin urmare, spre deosebire de insulina simplă, este tulbure într-o fiolă și, la starea îndelungată, se formează o suspensie care trebuie amestecată bine înainte de injectare. insuline NPH spre deosebire de alte formulări cu eliberare prelungită pot fi amestecate în orice raport cu insulină cu acțiune scurtă (insulină normală), farmacocinetica componentelor amestecului nu se schimbă ca NPH nu se vor lega cantități suplimentare de insulină obișnuită (fig. 7.5). În plus, Protamina este utilizată pentru a prepara amestecuri standard de analogi de insulină (Novomix-30, Humalog-Mix-25).

Dintre medicamentele cu durată lungă de acțiune, în prezent se utilizează în mod activ analogii de insulină glargină (Lantus) și detemir (Levemir). O caracteristică favorabilă a farmacocineticii acestor medicamente este aceea că, spre deosebire de insulina NPH, acestea asigură un aport mai mult timp și mai lung al medicamentului din depozitul subcutanat. În acest sens, glarginul poate fi administrat doar o dată pe zi, în timp ce aproape independent de timpul din zi.

Fig. 7.5. Farmacocinetica diferitelor preparate de insulină:

a) monocomponent; b) amestecuri standard de insulină

În plus față de preparatele de insulină monocomponente, amestecurile standard sunt utilizate pe scară largă în practica clinică. De regulă, vorbim despre amestecuri de insulină scurtă sau ultrascurtă cu insulină cu o durată medie de acțiune. De exemplu, medicamentul "Humulin-MZ" conține într-un flacon 30% din insulina simplă și 70% din insulina NPH; Novomix-30 conține 30% insulină aspart și 70% suspensie cristalină de insulină aspartină; Humalog-Mix-25 conține 25% insulină lispro și 75% suspensie de insulină lispro de protamină. avantajul

amestecurile standard de insulină reprezintă înlocuirea a două injecții cu una și o dozare puțin mai precisă a componentelor amestecului; dezavantajul este imposibilitatea dozării individuale a componentelor individuale ale amestecului. Aceasta determină preferința pentru utilizarea amestecurilor standard de insulina pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2, sau în așa-numita terapie convențională (denumire de doze fixe de insulină), în timp ce pentru terapia cu insulină intensivă (selecție flexibilă a dozei în funcție de glicemie și cantitatea de carbohidrati in dieta) folosesc de preferință preparatele monocomponente.

Cheia terapiei cu insulină de succes este o aderență clară la tehnica de injectare. Există mai multe moduri de administrare a insulinei. Metoda cea mai simplă și cea mai fiabilă este injectarea cu o seringă de insulină. O metodă mai convenabilă de administrare a insulinei este injectarea cu ajutorul unui stilou injector (pen), care este un dispozitiv de combinație care conține un rezervor (cartuș) de insulină, un sistem de dozare și un ac cu injector.

Pentru tratamentul de întreținere (atunci când nu vorbim despre decompensarea severă a diabetului zaharat sau a condițiilor critice), insulina este injectată subcutanat. Sunt recomandate injecții cu insulină cu acțiune scurtă în țesutul gras subcutanat al abdomenului și insulina cu acțiune îndelungată în fibrele coapsei sau umărului (figura 7.6 a). Injecțiile se fac adânc în țesutul subcutanat prin piele larg comprimată la un unghi de 45 ° (figura 7.6b). Pacientului trebuie recomandată schimbarea zilnică a injecțiilor cu insulină într-o singură zonă pentru a preveni dezvoltarea lipodistrofiei.

Factorii care influențează viteza de absorbție a insulinei dintr-un depozit subcutanat este necesară pentru a transporta doza de insulină (creșterea dozei crește absorbția), locul de injectare (mai repede absorbției din țesutul stomacului), temperatura ambiantă (încălzirea și masaj locul injectării accelerează absorbția).

O metodă mai complexă de administrare, care, cu toate acestea, la mulți pacienți permite obținerea unor rezultate bune ale tratamentului, este utilizarea unui dozator de insulină sau a unui sistem pentru administrarea subcutanată continuă a insulinei. Distribuitorul este un dispozitiv portabil compus dintr-un calculator care stabilește modul de administrare a insulinei, precum și un sistem de administrare a insulinei care rulează de-a lungul unui cateter și un ac în miniatura în subcutanat

Fig. 7.6. Injecțiile cu insulină: a) locurile tipice de injectare; b) poziția acului seringii de insulină în timpul injectării

țesut gras. Utilizând dozatorul, se efectuează administrarea continuă bazală a insulinei cu acțiune scurtă sau ultrascurtă (viteză de 0,5-1 U / h) și, înainte de a mânca, în funcție de conținutul de carbohidrați și de nivelul glicemiei, pacientul injectă doza necesară de bolus a aceleiași insuline cu acțiune scurtă. Avantajul terapiei cu insulină cu un dozator este introducerea numai a unei insuline cu acțiune scurtă (sau chiar ultra-scurtă), care este în sine oarecum mai fiziologică, deoarece absorbția preparatelor prelungite de insulină suferă fluctuații mari; prin urmare, administrarea continuă a insulinei cu acțiune scurtă este mult mai ușor de administrat. Dezavantajul terapiei cu insulină care utilizează un dozator este necesitatea de a purta în mod constant dispozitivul, precum și prezența pe termen lung a unui ac de injectare în țesutul subcutanat, care necesită monitorizarea periodică a procesului de administrare a insulinei. Terapia cu insulină cu un dozator este indicată în primul rând pentru pacienții cu DM-1, care sunt pregătiți să stăpânească tehnica managementului său. În special în această privință, ar trebui să se acorde atenție pacienților cu un fenomen pronunțat de "zori", precum și a pacienților cu diabet zaharat și a pacienților cu diabet zaharat care urmează planificarea gravidității și sarcinii.

cu un stil de viață dezordonat (posibilitatea unei dietă mai flexibilă).

7.5. DIABETE TIPUL 1

DM-1 este o boală autoimună specifică organelor care conduce la distrugerea celulelor β producătoare de insulină ale insulelor pancreasului, care se manifestă în deficit de insulină absolută. În unele cazuri, pacienții cu DM-1 evident nu au markeri ai afectării celulelor β autoimune (DM-1 idiopatic).

SD-1 este o boală cu predispoziție genetică, dar contribuția acesteia la dezvoltarea bolii este mică (determină dezvoltarea acesteia cu aproximativ 1 / h). Concordanța dintre gemenii identici în DM-1 este de numai 36%. Probabilitatea apariției diabetului zaharat la un copil cu o mamă bolnavă este de 1-2%, un tată este de 3-6%, un frate sau o soră este de 6%. Unul sau mai mulți markeri umorali ai leziunii autoimune la celulele β, care includ anticorpi la insulele pancreasului, anticorpi pentru decarboxilaza glutamat (GAD65) și anticorpi pentru tirozin fosfatază (IA-2 și IA-2β) se găsesc la 85-90%. Cu toate acestea, principala importanță în distrugerea celulelor β este atașată la factorii de imunitate celulară. DM-1 este asociat cu haplotipurile HLA, cum ar fi DQA și DQB, în timp ce unele alele HLA-DR / DQ pot fi predispuse la dezvoltarea bolii, în timp ce altele sunt de protecție. Cu o incidență crescută a DM-1, acesta este combinat cu alte afecțiuni endocrine autoimune (tiroidita autoimună, boala Addison) și boli non-endocrine cum ar fi alopecia, vitiligo, boala Crohn, bolile reumatice (Tabelul 7.5).

SD-1 se manifestă prin distrugerea procesului autoimun 80-90% din celulele β. Viteza și intensitatea acestui proces pot varia semnificativ. Cel mai adesea, cu un curs tipic al bolii la copii și tineri, acest proces se desfășoară destul de repede, urmată de o manifestare violentă a bolii, în care poate dura doar câteva săptămâni de la apariția primelor simptome clinice la dezvoltarea cetoacidozei (până la coma cetoacidotică).

Tabel. 7.5. Diabetul de tip 1

Tabel continuu. 7.5

În alte cazuri, mult mai rare, de regulă, la adulți cu vârsta peste 40 de ani, boala poate să apară latent (diabet autoimun latent la adulți - LADA), în timp ce în debutul bolii, acești pacienți sunt adesea diagnosticați cu diabet zaharat și de mai mulți ani Diabetul poate fi atins prin prescrierea sulfonilureelor. Dar în viitor, de obicei, după 3 ani, există semne de deficiență absolută a insulinei (pierderea în greutate, cetonurie, hiperglicemie severă, în ciuda administrării de comprimate de medicamente care scad nivelul zahărului).

Baza patogenezei DM-1, așa cum sa menționat, este deficitul insulinic absolut. Incapacitatea glucozei de a intra în țesuturile dependente de insulină (adipos și muscular) duce la deficiență energetică, ca urmare a intensificării lipolizei și proteolizei, cu care este asociată pierderea greutății corporale. Creșterea nivelurilor de glucoză din sânge determină hiperosmolaritatea, care este însoțită de diureză osmotică și deshidratare severă. În condiții de insuficiență de insulină și deficit energetic, producția de hormoni contra-insulari (glucagon, cortizol, hormon de creștere), care, în ciuda creșterii glicemiei, cauzează stimularea gluconeogenezei, este inhibată. Creșterea lipolizei în țesutul adipos conduce la o creștere semnificativă a concentrației de acizi grași liberi. Cu deficit de insulină, capacitatea liposintetică a ficatului este suprimată și liberă

acizi grași încep să fie implicați în ketogeneză. Acumularea de corpuri cetone conduce la dezvoltarea cetozei diabetice și a cetoacidozei suplimentare. Cu o creștere progresivă a deshidratării și a acidozei, se dezvoltă o comă (vezi clauza 7.7.1), care, în absența terapiei cu insulină și rehidratare, se termină inevitabil cu moartea.

În cazul diabetului zaharat 1 reprezintă aproximativ 1,5-2% din toate cazurile de diabet zaharat și această cifră relativă va continua să scadă datorită creșterii rapide a incidenței diabetului zaharat 2. Riscul de a dezvolta DM-1 pe parcursul unei vieți a unui membru al rasei albe este de aproximativ 0,4%. Incidența DM-1 este crescută cu 3% pe an: cu 1,5% datorită cazurilor noi și cu încă 1,5% datorită creșterii speranței de viață a pacienților. Prevalența DM-1 variază în funcție de compoziția etnică a populației. Pentru anul 2000, aceasta a fost de 0,02% în Africa, 0,1% în Asia de Sud, precum și în America de Sud și Centrală și 0,2% în Europa și America de Nord. Incidența DM-1 este cea mai mare în Finlanda și Suedia (30-35 de cazuri la 100 mii de populație pe an), iar cea mai scăzută în Japonia, China și Coreea (0,5-2,0 cazuri, respectiv). Vârful vârstei manifestării SD-1 corespunde la aproximativ 10-13 ani. În majoritatea cazurilor, DM-1 se manifestă până la 40 de ani.

În cazuri obișnuite, în special la copii și tineri, DM-1 își face debutul cu o imagine clinică vie care se dezvoltă în mai multe luni sau chiar săptămâni. Manifestarea DM-1 poate provoca boli infecțioase și alte boli asociate. Frecvente pentru toate tipurile de diabet sunt simptomele asociate cu hiperglicemia: polidipsie, poliurie, prurit, dar cu diabet zaharat-1, ele sunt foarte pronunțate. Astfel, pe parcursul zilei, pacienții pot bea și elibereze până la 5-10 litri de lichid. Un simptom specific pentru DM-1, care este cauzat de o deficienta absoluta a insulinei, este pierderea in greutate, ajungand la 10-15 kg timp de 1-2 luni. Caracterizat prin slăbiciune generală și musculară severă, scăderea performanței, somnolență. La debutul bolii, unii pacienți pot prezenta apetit crescut, care se înlocuiește cu anorexia ca fiind cetoacidoza. Aceasta din urmă se caracterizează prin apariția mirosului de acetonă (sau miros de fructe) din gură,

note, vărsături, adesea dureri abdominale (pseudoperitonită), deshidratare severă și se termină cu dezvoltarea unei stări comatice (vezi secțiunea 7.7.1). În unele cazuri, prima manifestare a DM-1 la copii este o deteriorare progresivă a conștiinței, chiar comă, în prezența bolilor comorbide, de obicei a patologiei chirurgicale infecțioase sau acute.

În cazuri relativ rare de diabet zaharat 1 la persoanele de peste 35-40 de ani (diabet autoimun latent la adulți), boala se poate manifesta mai puțin clar (polidipsie moderată și poliurie, fără pierdere a greutății corporale) și poate fi detectată întâmplător în timpul determinării glicemiei de rutină. În aceste cazuri, pacientul este adesea diagnosticat cu diabet zaharat la început și comprimate sunt prescrise medicamente care scad glucoza (TSP), care de ceva timp oferă o compensație acceptabilă pentru diabet. Cu toate acestea, timp de mai mulți ani (adesea de peste un an), pacientul are simptome cauzate de o deficit de insulină absolut tot mai mare: pierderea în greutate, incapacitatea de a menține nivelurile normale de glucoză pe fondul TSP, cetoza, cetoacidoza.

Având în vedere că diabetul zaharat-1 are o imagine clinică vii și este, de asemenea, o boală relativ rară, nu este prezentată determinarea screening-ului nivelului glucozei din sânge pentru a diagnostica diabetul zaharat. Probabilitatea apariției bolii în rudele imediate ale pacienților este mică, care, împreună cu lipsa metodelor eficiente de prevenire primară a diabetului zaharat-1 determină inexpediența studierii markerilor imunogenetici ai bolii în ele. În majoritatea covârșitoare a cazurilor, diagnosticul de DM-1 se bazează pe identificarea hiperglicemiei semnificative la pacienții cu manifestări clinice pronunțate de deficit de insulină absolută. OGTT pentru diagnosticul DM-1 trebuie făcut foarte rar.

În cazurile îndoielnice (detectarea hiperglicemiei moderate în absența manifestărilor clinice evidente, manifestarea la o vârstă relativ medie a vârstei), precum și în scopul diagnosticului diferențial cu alte tipuri de diabet, se utilizează determinarea nivelului de peptidă C (bazală și 2 ore după ingestia alimentelor). Valoarea diagnosticului indirect în cazurile îndoielnice poate avea definiția markerilor imunologici ai anticorpilor DM-1 la insule

PZHZH, decarboxilaza glutamatului (GAD65) și tirozin fosfataza (IA-2 și IA-2β). Diagnosticul diferențial al DM-1 și DM-2 este prezentat în Tabelul. 7.6.

Tabel. 7.6. Diagnostic diferențial și diferențe de diabet zaharat și diabet zaharat

Tratamentul oricărui tip de diabet se bazează pe trei principii de bază: terapia hipoglicemică (cu diabet zaharat-1 - terapia cu insulină), dieta și educația pacientului. Terapia cu insulină pentru diabet zaharat este substitutivă în natură și scopul său este de a maximiza imitația producției hormonale fiziologice pentru a atinge criteriile de compensare adoptate (Tabelul 7.3). Terapia intensivă a insulinei este cea mai apropiată de secreția fiziologică a insulinei. Nevoia de insulină, corespunzătoare secreției sale bazale, este asigurată de două injecții de insulină cu durată medie (dimineața și seara) sau o injecție cu insulină cu acțiune lungă (glargină). Doza totală de insulină bazală

Lina nu ar trebui să depășească jumătate din necesarul zilnic total de droguri. acțiune alimentară sau insulină în bolus de secreție substituite injecții cu insulină scurt sau ultrascurte înainte de fiecare masă, în care doza se calculează pe baza cantității de carbohidrați, care se presupune a lua în timpul unei mese viitoare, iar nivelul existent al glicemiei, determinate de către pacient folosind contorul înainte de fiecare injecție insulină (figura 7.7).

Schema aproximativă a terapiei cu insulină intensivă, care se va schimba aproape în fiecare zi, poate fi prezentată după cum urmează. Se va proceda la faptul că nevoia zilnică de insulină este de aproximativ 0,5-0,7 U pe 1 kg de greutate corporală (pentru un pacient cu o greutate corporală de 70 kg aproximativ 35-50 U). Aproximativ 1 / s - 1/2 din această doză va fi insulină cu acțiune prelungită (20-25 U), 1/2 - 2 / s insulină cu acțiune scurtă sau ultrascurtă. Doza de insulină NPH este împărțită în 2 injecții: dimineața 2 / s din doza (12 U), seara - 1 / s (8-10 U).

Scopul primei etape a selecției terapiei cu insulină este normalizarea nivelelor de glucoză la repaus. Doza de insulină NPH se administrează, de obicei, la 22-23 ore, dimineața, împreună cu injectarea insulinei cu acțiune scurtă înainte de micul dejun. Atunci când se selectează doza de insulină NPH de seară, este necesar să se țină cont de posibilitatea de a dezvolta un număr de

Fig. 7.7. Sistem intensiv de terapie cu insulină

suficiente fenomene tipice. Motivul pentru hiperglicemia de dimineață poate fi lipsa unei doze de insulină cu acțiune îndelungată, deoarece dimineața nevoia de insulină crește semnificativ (fenomenul "dimineața dimineața"). În plus față de insuficiența dozei, excesul său poate duce la hiperglicemia de dimineață - fenomenul Somogy (Somogyi), hiperglicemia post-hipoglicemică. Acest fenomen se explică prin faptul că sensibilitatea maximă a țesuturilor la insulină se observă între orele 2 și 4 pe timp de noapte. În acest moment, nivelul principalilor hormoni contraindicatori (cortizol, hormon de creștere etc.) este în mod normal cel mai mic. Dacă doza de seară a insulinei cu acțiune îndelungată este excesivă, atunci hipoglicemia se dezvoltă în acest moment. Din punct de vedere clinic, se poate manifesta somn rău cu coșmaruri, acțiuni inconștiente în somn, dureri de cap dimineața și oboseală. Dezvoltarea hipoglicemiei în acest moment cauzează o eliberare compensatorie semnificativă a glucagonului și a altor hormoni contra-hormoni, urmată de hiperglicemie dimineața. Dacă această situație nu este redusă, iar creșterea dozei de eliberare susținută de insulină administrată seara, hipoglicemie pe timp de noapte, si hiperglicemie dimineata vor fi formate, care în cele din urmă poate duce la sindromul de supradozaj cronică la insulină (sindromul Somogyi), care este o combinatie de obezitate cu diabet cronic decompensat, frecvente hipoglicemie și complicații târzii progresive. Pentru a diagnostica fenomenul Somodja, este necesară studierea nivelului glicemic la ora 3 dimineața, care este o componentă integrală a selecției de terapie cu insulină. În cazul în care doza de seară declin de NPH pentru a asigura, în ceea ce privește dezvoltarea de hipoglicemie nocturne însoțite de hiperglicemie în dimineața (fenomen zori), pacientul trebuie sfătuit crească mai devreme (6-7 pm), într-un moment când insulina injectat timp de noapte încă continuă să mențină niveluri normale ale glucozei din sange.

A doua injecție cu insulină NPH se face, de obicei, înainte de micul dejun, împreună cu o injecție de dimineață cu insulină scurtă (ultrascurtă) de acțiune. În acest caz, doza este selectată în principal pe baza indicatorilor concentrațiilor glucozei din sânge înaintea principalelor mese zilnice (prânz, cină); în plus, poate limita dezvoltarea hipoglicemiei la intervalele dintre mese, de exemplu la prânz, între micul dejun și prânz.

Întreaga doză de insulină de acțiune prelungită (glargină) este administrată o dată pe zi, nu contează la ce oră. cinetică

insulina glargin și detemir sunt mai favorabile în ceea ce privește riscul de hipoglicemie, inclusiv cele de noapte.

Doza de insulină a unei acțiuni scurte sau ultrascurte, chiar și în prima zi când pacientul va lua insulină, va depinde de cantitatea de carbohidrați (unități de pâine) consumată și de nivelul glicemiei înainte de injectare. În mod convențional, pe baza ritmului zilnic al secreției de insulină este normal, aproximativ 1 /₄ O doză de insulină cu durată scurtă de acțiune (6-8 U) este administrată pentru cină, doza rămasă este aproximativ egal împărțită la micul dejun și masa de prânz (10-12 U). Cu cât este mai mare nivelul inițial al glicemiei, cu atât mai puțin va scădea pe unitatea de insulină injectată. Injectarea insulinei cu acțiune scurtă se face cu 30 de minute înainte de masă, acțiune ultra-scurtă chiar înainte de masă sau chiar imediat după masă. Adecvarea dozei de insulină cu acțiune scurtă este evaluată prin indicatorii de glicemie la 2 ore după masă și înainte de următoarea masă.

Pentru a calcula doza de insulină în cazul unei terapii intensive cu insulină, este suficient să numărați numărul HE, bazat numai pe componenta carbohidraților. În acest caz, nu se iau în considerare toate produsele care conțin carbohidrați, ci doar așa numitele computerizate. Acestea din urmă includ cartofi, produse din cereale, fructe, lapte lichid și produse dulci. Produsele care conțin carbohidrați nedigrabili (majoritatea legumelor) nu sunt luați în considerare. Au fost dezvoltate tabele speciale de schimb prin care, exprimând cantitatea de carbohidrați din XE, se poate calcula doza necesară de insulină. Un XE corespunde la 10-12 g de carbohidrați (tabelul 10.7).

După o masă care conține 1 XU, nivelul glicemiei crește cu 1,6-2,2 mmol / l, adică aproximativ la fel de mult ca nivelul de glucoză scade cu introducerea 1 unitate de insulină. Cu alte cuvinte, pentru fiecare XE conținut în alimentele pe care intenționați să le consumați, trebuie să introduceți în prealabil (în funcție de ora din zi) aproximativ 1 U de insulină. În plus, este necesar să se ia în considerare rezultatele auto-monitorizării nivelurilor de glucoză din sânge, care se face înainte de fiecare injecție și timpul zilei (aproximativ 2 unități de insulină pe 1 XU dimineața și la prânz, 1 unitate pe 1 XE - pentru cină). Deci, dacă se detectează hiperglicemia, doza de insulină calculată în funcție de masa viitoare (în funcție de numărul de XE) trebuie crescută și viceversa, dacă se detectează hipoglicemie, se injectează mai puțin insulină.

Tabel. 7.7. Echivalent de înlocuire a produselor care constituie 1 XE

De exemplu, dacă un pacient cu 30 de minute înainte de o cină planificată care conține 5 XE, nivelul de glicemie este de 7 mmol / l, trebuie să introducă 1 U de insulină pentru ca glicemia să scadă la normal: de la 7 mmol / l la aproximativ 5 mmol / l. În plus, trebuie adăugate 5 U de insulină pentru a acoperi 5 XE. Astfel, pacientul va introduce 6 unități de insulină cu acțiune scurtă sau ultrascurtă.

După manifestarea DM-1 și începerea tratamentului cu insulină pentru o perioadă suficient de lungă, nevoia de insulină poate fi mică și poate fi mai mică de 0,3-0,4 U / kg. Această perioadă este numită faza de remitere sau "luna de miere". După o perioadă de hiperglicemie și cetoacidoză care suprimă secreția de insulină 10-15% compensare conservate β-celulă tulburări gormonalnometabolicheskih administrarea insulinei reface functia acestor celule, care apoi își asumă organismul furnizarea de insulina la un nivel minim. Această perioadă poate dura de la câteva săptămâni până la câțiva ani, dar, în cele din urmă, din cauza distrugerii autoimune a celulelor β rămase, luna de miere se termină.

Alimentația diabetului zaharat-1 la pacienții instruiți care sunt calificați în auto-monitorizare și selecția dozei de insulină poate fi liberalizată, adică se apropie de liber. Dacă pacientul nu este supraponderal sau subponderal, dieta ar trebui să fie

isocaloric. Componenta principală a produselor alimentare în diabet zaharat 1 sunt carbohidrații, care ar trebui să reprezinte aproximativ 65% din calorii zilnice. Ar trebui să se acorde prioritate produselor care conțin carbohidrați complexi, absorbanți lenți, precum și produse bogate în fibre dietetice. Alimentele care conțin carbohidrați ușor digerabili (făină, dulce) trebuie evitate. Proporția de proteine ​​ar trebui să fie redusă la 10-35%, reducând astfel riscul de microangiopatiei și proporția de grăsime - 25-35%, în timp ce pentru grăsimile de limitare ar trebui să reprezinte până la 7% aportul de energie, ceea ce reduce riscul aterosclerozei. În plus, este necesar să se evite consumul de băuturi alcoolice, în special de cele puternice.

O componentă integrată a lucrului cu un pacient cu DM-1 și cheia pentru compensarea efectivă a acestuia este educația pacientului. Pe toată durata vieții, pacientul trebuie să schimbe, în mod independent zilnic, în funcție de numeroși factori, doza de insulină. Evident, acest lucru necesită posedarea anumitor abilități pe care pacientul trebuie să le învețe. „Școala pacientului cu tip 1“ este organizat în spitale sau ambulatoriu Endocrinologie și 5-7 este un curs de formare structurată, în cazul în care un medic sau o asistentă medicală instruit special interactiv folosind o varietate de mijloace vizuale este formarea pacienților principiile de auto-control.

În absența terapiei cu insulină, un pacient cu DM-1 moare în mod inevitabil din coma cetoacidoză. În cazul terapiei cu insulină inadecvată, împotriva cărora nu se realizează criteriile de compensare a diabetului zaharat și pacientul se află într-o stare de hiperglicemie cronică (tabelul 7.3), complicațiile tardive încep să se dezvolte și să progreseze (paragraful 7.8). În diabetul zaharat-1, manifestările microangiopatiei diabetice (nefropatie și retinopatie) și neuropatie (sindromul piciorului diabetic) prezintă cea mai mare importanță clinică în acest sens. Macroangiopatia cu diabet zaharat în prim plan este relativ rară.

7.6. DIABETE TIPUL 2

Diabetul zaharat de tip 2 este o boală cronică manifestată prin metabolismul carbohidratului afectat, cu dezvoltarea hiperglicemiei datorată rezistenței la insulină și disfuncției secretoare a celulelor β,

precum și metabolismul lipidic cu dezvoltarea aterosclerozei. Deoarece cauza principală a decesului și invaliditatea pacienților sunt complicații ale aterosclerozei sistemice, DM-2 este numită uneori boală cardiovasculară.

Tabel. 7.8. Diabetul de tip 2

SD-2 este o boală multifactorială cu predispoziție genetică. Concordanța asupra DM-2 în gemeni identici atinge 80% sau mai mult. Majoritatea pacienților cu diabet zaharat 2 indică prezența diabetului 2 în familia apropiată; în prezența DM-2 la unul dintre părinți, probabilitatea de dezvoltare a acestuia în pui în timpul vieții este de 40%. Nu a fost detectată nicio genă, a cărei polimorfism determină sensibilitatea la DM-2. De mare importanță în punerea în aplicare a predispoziției genetice la diabetul zaharat-2 joacă factori de mediu, în primul rând, în special stilul de viață. Factorii de risc pentru dezvoltarea DM-2 sunt:

- obezitate, în special viscerală (vezi secțiunea 11.2);

- etnie (mai ales atunci când se schimbă modul tradițional de viață spre vest);

- SD-2 la următoarea rudă;

- stilul de viață sedentar;

- caracteristicile dietei (consum ridicat de carbohidrați rafinați și conținut scăzut de fibre);

DM-2 patogenetic este un grup eterogen de tulburări metabolice, ceea ce determină eterogenitatea sa clinică semnificativă. Patogenia sa se bazează pe rezistența la insulină (o scădere a utilizării glucozei mediate de insulină de către țesuturi), care este pusă în aplicare pe fundalul disfuncției secretorii β-celulare. Astfel, este dezechilibrat sensibilitatea la insulină și secreția de insulină. Disfuncția secretoare a celulelor β este de a încetini eliberarea secretă a insulinei "timpurii" ca răspuns la creșterea nivelului de glucoză din sânge. În acest caz, faza 1 (rapidă) de secreție, care constă în golirea veziculelor cu insulină acumulată, este practic absentă; Faza secundară (lentă) de secreție se efectuează ca răspuns la stabilizarea hiperglicemiei în mod constant, în modul tonic și, în ciuda secreției excesive a insulinei, nivelul glicemiei pe fondul rezistenței la insulină nu se normalizează (Fig.7.8).

Hiperinsulinemia are ca rezultat o scădere a sensibilității și a numărului de receptori ai insulinei, precum și inhibarea

mecanismele postreceptorilor care mediază efectele insulinei (rezistența la insulină). Conținutul principalului transportor de glucoză din celulele musculare și grase (GLUT-4) este redus cu 40% la pacienții cu obezitate viscerală și 80% la cei cu diabet zaharat-2. Datorită rezistenței la insulină a hepatocitelor și a hiperinsulinemiei portalului, hiperproducția de glucoză apare în ficat și se dezvoltă hiperglicemia postului, care se detectează la majoritatea pacienților cu DM-2, inclusiv în stadiile incipiente ale bolii.

Prin ea însăși, hiperglicemia afectează negativ natura și nivelul activității secretoare a celulelor β (toxicitate la glucoză). De mult timp, timp de mai mulți ani și decenii, hiperglicemia existentă duce în cele din urmă la epuizarea producției de insulină de către celulele β și pacientul poate prezenta unele simptome de deficit de insulină - pierderea în greutate, cetoza cu boli infecțioase concomitente. Totuși, producția reziduală de insulină, care este suficientă pentru a preveni cetoacidoza, este aproape întotdeauna conservată în diabetul zaharat-2.

Diabetul 2 determină epidemiologia diabetului în general, deoarece reprezintă aproximativ 98% din cazurile de această boală. Prevalența DM-2 variază în diferite țări și grupuri etnice. În Europa

Fig. 7.8. Disfuncția secretoare a celulelor β în diabetul zaharat de tip 2 (prolapsul primei faze de secreție a insulinei)

țările, SUA și Federația Rusă, reprezintă aproximativ 5-6% din populație. Odată cu vârsta, incidența diabetului-2 crește: în rândul adulților, prevalența diabetului-2 este de 10%, iar la persoanele cu vârsta peste 65 de ani ajunge la 20%. Incidența DM-2 este de 2,5 ori mai mare printre nativii din America și din Insulele Hawaii; printre indienii tribului Pima (Arizona), ajunge la 50%. În rândul populației rurale din India, China, Chile și țările africane care conduc un stil de viață tradițional, prevalența DM-2 este foarte scăzută (mai puțin de 1%). Pe de altă parte, în rândul migranților din țările industrializate occidentale, acesta atinge un nivel semnificativ. Deci, printre imigranții din India și China, care trăiesc în SUA și Marea Britanie, prevalența DM-2 atinge 12-15%.

OMS prezice o creștere a numărului de persoane cu diabet zaharat în lume cu 122% în următorii 20 de ani (de la 135 la 300 de milioane). Acest lucru se datorează atât îmbătrânirii progresive a populației, cât și răspândirii și agravării stilului de viață urbanizat. În ultimii ani, a existat o "întinerire" semnificativă a DM-2 și o creștere a incidenței acestuia în rândul copiilor.

În cele mai multe cazuri, manifestările clinice marcate sunt absente, iar diagnosticul este stabilit prin determinarea de rutină a nivelului de glicemie. Boala se manifestă de obicei peste vârsta de 40 de ani, în timp ce marea majoritate a pacienților au obezitate și alte componente ale sindromului metabolic (vezi pct. 11.2). Pacienții nu se plâng de o scădere a performanței, dacă nu există alte motive pentru aceasta. Plângerile de sete și de poliuriu rareori ating o severitate semnificativă. Destul de des, pacienții sunt îngrijorați de mâncărime cutanate și vaginale și, prin urmare, se adresează dermatologilor și ginecologilor. Deoarece de la manifestarea reală a diabetului-2 la diagnostic, durează adesea mulți ani (aproximativ 7 ani în medie), la mulți pacienți la momentul detectării simptomelor bolii și manifestări ale complicațiilor tardive ale diabetului zaharat domină în tabloul clinic. Mai mult decât atât, primul tratament al unui pacient cu diabet zaharat 2 pentru îngrijire medicală apare foarte des din cauza complicațiilor tardive. Astfel, pacienții pot fi spitalizați în spitale chirurgicale cu leziuni ulcerative ale picioarelor (sindromul piciorului diabetic), referit la oftalmologi (retinopatie diabetică) în legătură cu o scădere progresivă a vederii, spitalizată cu infarct miocardic, accident vascular cerebral

Tami, obstrucționând leziunea vaselor picioarelor din instituție, unde au descoperit pentru prima dată hiperglicemia.

Criteriile de diagnostic, uniforme pentru toate tipurile de diabet, sunt prezentate la punctul 7.3. În majoritatea cazurilor, diagnosticul de diabet zaharat 2 se bazează pe detectarea hiperglicemiei la pacienții cu semne clinice tipice ale diabetului zaharat 2 (obezitate, vârstă de peste 40-45 de ani, istoric familial pozitiv al diabetului zaharat-2, alte componente ale sindromului metabolic), în absența semnelor clinice și de laborator deficit de insulină absolut (pierderea în greutate pronunțată, cetoza). Combinația prevalenței ridicate a diabetului zaharat-2, durata sa asimptomatică de lungă durată și posibilitatea prevenirii complicațiilor sale grave, cu condiția ca diagnosticarea precoce să determine necesitatea screening-ului, adică efectuarea unui sondaj care să excludă DM-2 la indivizi fără simptome ale bolii. Testul principal, așa cum este indicat, este de a determina nivelul de glucoză din sânge de repaus. Este prezentat în următoarele situații:

1. Toate persoanele cu vârsta peste 45 de ani, în special cu un exces de greutate corporală (IMC peste 25 kg / m 2) cu un interval de 3 ani.

2. La o vârstă mai mică, dacă există un exces de greutate corporală (IMC peste 25 kg / m 2) și factori de risc suplimentari, care includ:

- stilul de viață sedentar;

- SD-2 la următoarea rudă;

- naționalitatea cu risc crescut de apariție a diabetului 2 (afro-americani, hispanici, americani nativi etc.);

- femeile care au dat naștere unui copil cu o greutate mai mare de 4 kg și / sau cu antecedente de diabet gestational;

- hipertensiune arterială (≥ 140/90 mm Hg);

- Nivelul HDL> 0,9 mmol / l și / sau trigliceride> 2,8 mmol / l;

- sindromul ovarului polichistic;

O creștere semnificativă a incidenței diabetului zaharat în rândul copiilor dictează nevoia de screening pentru a determina nivelul glicemiei la copii și adolescenți (începând de la 10 ani cu un interval de 2 ani sau începând

pubertate, dacă au apărut la o vârstă mai mică), aparținând unor grupuri cu risc sporit, care includ copiii cu greutate corporală excesivă (IMC și / sau greutatea corporală> 85 percentile, corespunzătoare vârstei sau greutății peste 120% față de cea ideală) combinate cu oricare doi factori de risc suplimentari enumerați:

• SD-2 printre rudele primei sau celei de-a doua linii de rudenie;

• apartenența la naționalități cu risc sporit;

• manifestări clinice asociate rezistenței la insulină (acantoză nigricană, hipertensiune arterială, dislipidemie);

• Diabet zaharat, inclusiv gestațional, la mamă.

Diagnosticul diferențial al DM-2 și DM-1 are cea mai mare semnificație clinică, ale cărui principii sunt descrise în secțiunea 7.5 (Tabelul 7.6). După cum este indicat, în cele mai multe cazuri se bazează pe date din imaginea clinică. În cazurile în care stabilirea tipului de diabet este dificilă sau există suspiciunea unor variante rare de diabet, inclusiv în cadrul sindroamelor ereditare, cea mai importantă întrebare practică care trebuie răspunsă este dacă pacientul are nevoie de terapie cu insulină.

Principalele componente ale tratamentului diabetului zaharat sunt: ​​terapia dieta, creșterea activității fizice, terapia hipoglicemică, prevenirea și tratamentul complicațiilor tardive ale diabetului. Deoarece majoritatea pacienților cu diabet zaharat 2 sunt obezi, dieta trebuie să vizeze reducerea greutății (hipocalorică) și prevenirea complicațiilor tardive, în special a macroangiopatiei (aterosclerozei). O dietă cu conținut scăzut de calorii este necesară pentru toți pacienții cu exces de masă corporală (IMC 25-29 kg / m 2) sau obezitate (IMC> 30 kg / m 2). În majoritatea cazurilor, se recomandă reducerea caloriilor zilnice ale alimentelor la 1000-1200 kcal pentru femei și la 1200-1600 kcal pentru bărbați. Raportul recomandat dintre principalele componente alimentare din DM-2 este similar cu cel din DM-1 (carbohidrați - 65%, proteine ​​10-35%, grăsimi până la 25-35%). Consumul de alcool trebuie să fie limitat datorită faptului că este o sursă importantă de calorii suplimentare, în plus, consumul de alcool pe fundalul

Sulfonilureea și insulina pot provoca hipoglicemie (vezi 7.7.3).

Recomandările pentru creșterea activității fizice ar trebui individualizate. La început, se recomandă exercitarea aerobică (mersul pe jos, înotul) cu o intensitate moderată de 30-45 de minute de 3-5 ori pe zi (aproximativ 150 de minute pe săptămână). În viitor, este necesară o creștere progresivă a efortului fizic, ceea ce reduce în mod substanțial și normalizează greutatea corporală. În plus, efortul fizic ajută la reducerea rezistenței la insulină și are un efect hipoglicemic. Combinația dintre terapia prin dietă și expansiunea activității fizice fără utilizarea de medicamente care scad glucoza vă permite să mențineți compensația pentru diabet în conformitate cu obiectivele stabilite (Tabelul 7.3) la aproximativ 5% dintre pacienții cu diabet zaharat-2.

Preparatele pentru terapia de scădere a glucozei pentru diabetul zaharat-2 pot fi împărțite în patru grupe principale.

I. Medicamente care contribuie la reducerea rezistenței la insulină (sensibilizatori). Acest grup include metformina și tiazolidindionele. Metforminul este singurul medicament utilizat în prezent din grupul de biguanide. Principalele componente ale mecanismului său de acțiune sunt:

1. Suprimarea gluconeogenezei în ficat (scăderea producției de glucoză de către ficat), ceea ce duce la o reducere a nivelului de glucoză la nivele.

2. Scăderea rezistenței la insulină (utilizarea crescută a glucozei de către țesuturile periferice, în special mușchii).

3. Activarea glicolizei anaerobe și reducerea absorbției glucozei în intestinul subțire.

Metformina este medicamentul din prima alegere a terapiei de scădere a glucozei la pacienții cu diabet zaharat-2, obezitatea și hiperglicemia postului. Doza inițială este de 500 mg pe timp de noapte sau în timpul mesei. În viitor, doza crește treptat la 2-3 grame în 2-3 doze. Printre efectele secundare sunt simptome dispeptice relativ comune (diaree), care, de regulă, sunt tranzitorii și trec independent după 1-2 săptămâni de la administrarea medicamentului. Întrucât metforminul nu are un efect stimulativ asupra producției de insulină, pe fondul monoterapiei cu acest medicament, hipoglicemia nu

(acțiunea sa va fi desemnată ca antihiperglicemică și nu ca hipoglicemică). Contraindicațiile la numirea metforminei sunt sarcină, insuficiență cardiacă, hepatică, renală și alte organe, precum și stări hipoxice de altă geneză. O complicație foarte rară care apare la prescrierea metforminului fără a lua în considerare contraindicațiile de mai sus este acidoza lactică, care este o consecință a hiperactivării glicolizei anaerobe.

Tiazolidindionele (pioglitazona, rosiglitazona) sunt agoniști ai receptorilor γ activi de către un proliferator de peroxizomi (PPAR-y). Tiazolidindionele activează metabolizarea glucozei și lipidelor în țesuturile musculare și adipoase, ceea ce conduce la o creștere a activității insulinei endogene, adică Eliminarea rezistenței la insulină (sensibilizatori ai insulinei). Doza zilnică de pioglitazonă este de 15-30 mg / zi, rosiglitazonă - 4-8 mg (pentru 1-2 doze). O combinație foarte eficientă de tiazolidindione cu metformină. Contraindicații la numirea tiazolidindionelor este creșterea (de 2,5 ori sau mai mult) a nivelului de transaminaze hepatice. În plus față de hepatotoxicitate, efectele secundare ale tiazolidindionelor includ retenție de lichide și edeme, care se dezvoltă adesea cu o combinație de medicamente și insulină.

II. Medicamente care afectează celulele β și contribuie la creșterea secreției de insulină. Acest grup include sulfonilureice și glinide (regulatori glicemici prandiali), care sunt utilizați în principal pentru a normaliza nivelurile de glucoză din sânge după mese. Principala țintă a medicamentelor pentru sulfoniluree (PSM) sunt celulele β ale insulelor pancreatice. PSM se leagă la membranele receptorilor β cu receptori specifici. Aceasta duce la închiderea canalelor de potasiu dependente de ATP și la depolarizarea membranei celulare, care la rândul său promovează deschiderea canalelor de calciu. Administrarea de calciu a celulelor β duce la degranularea și eliberarea de insulină în sânge. În practica clinică, se utilizează o mulțime de PSM, care diferă în ceea ce privește durata și severitatea efectului hipoglicemic (Tabelul 7.9).

Tabel. 7.9. Preparatele de sulfonil uree

Efectul secundar principal și destul de frecvent al PSM este hipoglicemia (vezi p. 7.7.3). Poate să apară în timpul supradozei de droguri, a cumulului său (insuficiență renală)

nerespectarea unei diete (sărind peste mese, consumul de alcool) sau a unui regim (activitate fizică considerabilă, înaintea căreia doza de PSM nu este redusă sau carbohidrații nu sunt luați).

De glinide grup (regulatori de glucoza postprandiala) includ repaglinida (benzoevoy derivat de acid doză zilnică 0,5-16 mg / zi) și nateglinidă (un derivat de fenilalanină D-doză zilnică 180-540 mg / zi). După ce au luat medicamentele, interacționează rapid și reversibil cu receptorul sulfonilureic pe celula β, rezultând o creștere scurtă a nivelului de insulină, care imită prima fază a secreției sale normale. Drogurile sunt luate cu 10-20 de minute înainte de mese principale, de obicei de 3 ori pe zi.

III. Medicamente care reduc absorbția glucozei în intestin.

Acest grup include acarboza și gumă de guar. Mecanismul de acțiune al acarboza este într-o blocadă reversibilă a alfa-glicozidazele intestinului subțire, care rezultă în procesul de încetinire fermentarea consistentă și absorbția carbohidraților și a redus rata resorbției glucoza intră în ficat și scade nivelul glucozei postprandiale. Doza inițială de acarboză este de 50 mg de 3 ori pe zi, în viitor, doza poate fi crescută la 100 mg de 3 ori pe zi; Medicamentul se administrează imediat înainte de mese sau în timpul meselor. Principalul efect secundar al acarbozei este dispepsia intestinală (diaree, flatulență), care este asociată cu aportul de carbohidrați neabsorbiți în colon. Efectul de scădere a zahărului acarbos este foarte slab (Tabelul 7.10).

În practica clinică, medicamentele hipoglicemice tabletate sunt combinate efectiv una cu cealaltă și cu preparate de insulină, deoarece la majoritatea pacienților se determină simultan atât hiperglicemia slabă cât și cea postprandială. Există numeroase combinații fixe de medicamente într-o singură pilulă. Cel mai adesea într-un comprimat se combină metformina cu diferite PSM, precum și metformina cu tiazolidindione.

Tabel. 7.10. Mecanismul de acțiune și eficacitatea potențială a comprimatelor pentru medicamentele hipoglicemice

IV. Insuline și analogi de insulină

La o anumită etapă, preparatele de insulină încep să primească până la 30-40% dintre pacienții cu DM-2. Indicațiile pentru terapia cu insulină pentru diabet zaharat sunt date la începutul punctului 7.4. Varianta cea mai frecventă de transfer al pacienților de la DM-2 la tratamentul cu insulină este prescrierea insulinei cu acțiune îndelungată (insulină NPH, glargin sau detemir) în asociere cu comprimate administrate cu medicamente care scad nivelul de zahăr. Într-o situație în care nivelul de glucoză de repaus nu poate fi controlat prin numirea metforminului sau acesta este contraindicat, pacientului i se administrează injecție de insulină seara (noaptea). Dacă nu este posibil să se controleze atât glicemia subțire și postprandială cu comprimate, pacientul este transferat la terapia mono-insulină. De obicei, cu DM-2, terapia cu insulină se efectuează conform așa-numitei scheme "tradiționale", care implică administrarea unor doze fixe de insulină cu acțiune lungă și cu acțiune scurtă. În acest sens

Amestecurile standard de insulină sunt convenabile, conținând într-o singură sticlă insulină de scurtă durată (ultrascurtă) și acțiune prelungită. Alegerea terapiei cu insulină tradițională este determinată de faptul că, în cazul diabetului zaharat-2, este adesea atribuită pacienților vârstnici, a căror pregătire în auto-schimbarea dozei de insulină este dificilă. În plus, terapia intensivă cu insulină, al cărei scop este menținerea compensării metabolismului carbohidraților la un nivel care se apropie de normoglicemie, prezintă un risc crescut de hipoglicemie. Dacă, pentru pacienții tineri, hipoglicemia ușoară nu prezintă un pericol grav, la pacienții vârstnici cu un prag redus de senzație de hipoglicemie, aceștia pot avea efecte foarte adverse din partea sistemului cardiovascular. Pacienții tineri cu diabet zaharat 2, precum și pacienții promițători în ceea ce privește posibilitatea formării eficiente, pot primi o versiune intensă a terapiei cu insulină.

Principala cauză a dizabilității și a decesului pacienților cu DM-2 sunt complicațiile tardive (vezi paragraful 7.8), cel mai adesea macroangiopatia diabetică. Riscul de a dezvolta unele complicații tardive este determinat de un complex de factori care sunt discutate în capitolele respective. Un factor universal de risc pentru dezvoltarea lor este hiperglicemia cronică. Astfel, o scădere cu 1% a HbA1c la pacienții cu DM-2 conduce la o scădere a mortalității totale cu aproximativ 20%, cu 2% și, respectiv, 3% cu aproximativ 40%

7.7. ACUTE COMPLICAȚII A DIABETELOR MELLITUS

7.7.1. Cetoacidoza diabetică

Cetoacidoza diabetică (DKA) - Decompensarea DM-1 datorată deficienței absolute a insulinei, în absența tratamentului în timp util, terminând cu coma cetoacidotică (CC) și deces.

Cauza DKA este deficitul insulinic absolut. Această sau altă severitate a DFA este determinată la majoritatea pacienților la momentul manifestării diabetului-1 (10-20% din toate cazurile de DFA).

La un pacient cu diagnosticat T1D DFA se poate dezvolta la încetarea administrării de insulină, este adesea autoadministrat (13% DFA), cu boli concomitente, în principal infecțioase în absența dozelor crescute de insulină

Tabel. 7.11. Cetoacidoza diabetică

Până la 20% din cazurile de dezvoltare a DKA la pacienții tineri cu diabet zaharat sunt asociate cu probleme psihologice și / sau tulburări de alimentație (teama de creștere în greutate, frica de hipoglicemie, probleme de adolescenți). O cauză comună a DSA în unele țări este

eliminarea insulinei de către pacient din cauza costului ridicat al medicamentelor pentru anumite segmente ale populației (Tabelul 7.11).

Patogenia DKA se bazează pe deficiența absolută a insulinei, în combinație cu creșterea producției de hormoni contraindlinici, cum ar fi glucagon, catecolamine și cortizol. Rezultatul este o creștere semnificativă a producției de glucoză de către ficat și o încălcare a utilizării sale de către țesuturile periferice, o creștere a hiperglicemiei și o încălcare a osmolarității spațiului extracelular. Deficitul de insulină în asociere cu relativa hormonii contrainsular in exces in DKA duce la eliberarea în circulația acizilor grași liberi (lipoliză) și oxidarea lor neinhibat în ficat la corpilor cetonici (β-hidroxibutirat, acetoacetat, acetona), prin care giperketonemiya în curs de dezvoltare și ulterior acidoză metabolică. Ca rezultat al glucosuriei pronunțate, se dezvoltă diureza osmotică, deshidratarea, pierderea de sodiu, potasiu și alți electroliți (Fig.7.9).

Frecvența noilor cazuri de DFA este de 5-8 la 1000 pacienți cu DM-1 pe an și depinde direct de nivelul de organizare a îngrijirii pentru pacienții diabetici. Aproximativ 100.000 de spitalizări pentru DSA apar anual în Statele Unite, luând în considerare costul unui pacient pentru spitalizare de 13.000 de dolari, mai mult de 1 miliard de dolari pe an este cheltuit pentru tratamentul spitalicesc pentru DSA. În Federația Rusă, în 2005, DFA a fost înregistrat în 4,31% dintre copii, 4,75% adolescenți și 0,33% dintre pacienții adulți cu diabet zaharat.

Dezvoltarea DFA, în funcție de cauza care a cauzat aceasta, poate dura de la câteva săptămâni până la zile. În cele mai multe cazuri, DKA este precedată de simptome de decompensare a diabetului, dar uneori este posibil să nu aibă timp să se dezvolte. DFA Simptomele clinice includ poliurie, polidipsie, pierdere în greutate, dureri abdominale vărsat ( „psevdoperitonit diabetică“), deshidratare, slăbiciune marcată, acetonă respirație miros (sau miros de fructe), o opacifierea treptată a conștiinței. Coma adevărată cu DKA în ultima vreme datorită diagnosticului precoce se dezvoltă relativ rar. Examinarea fizică relevă semne de deshidratare: scăderea

Fig. 7.9. Patogeneza comă cetoacidă

turgorul pielii și densitatea globilor oculari, tahicardia, hipotensiunea. În cazuri avansate, se dezvoltă respirația Kussmaul. Mai mult de 25% dintre pacienții cu DKA dezvoltă vărsături, care pot să semene cu culoarea cafelei.

Pe baza datelor din tablou clinic, indicații privind prezența unui pacient cu DM-1, precum și date dintr-un studiu de laborator. Hiperglicemia (în unele cazuri nesemnificativă), cetonuria, acidoza metabolică, hiperosmolaritatea (Tabelul 7.12) sunt caracteristice DKA.

Tabel. 7.12. Diagnosticul de laborator al complicațiilor acute ale diabetului zaharat

La examinarea pacienților cu decompensare acută a diabetului, este necesară determinarea nivelului de glicemie, creatinină și uree, electroliți, pe baza cărora se calculează osmolaritatea efectivă. În plus, este necesară o evaluare a stării acido-bazice. Emotivitatea efectivă (EO) se calculează după următoarea formulă: 2 * [Na + (mEq / l) + glucoză (mmol / l)]. În mod normal, EO este de 285 - 295 mOsm / l.

La majoritatea pacienților cu DKA se determină leucocitoză, severitatea cărora este proporțională cu nivelul de organisme cetone din sânge. Nivelele de sodiu sunt de obicei reduse datorită scurgerii osmotice a fluidului din spațiile intracelulare în extracelulare ca răspuns la hiperglicemie. Mai puțin frecvent, nivelurile de sodiu pot fi reduse fals, ca rezultat al hipertensiunii arteriale severe.

triglitseridemii. Nivelul de potasiu seric poate fi inițial crescut datorită mișcării sale din spațiile extracelulare.

Alte cauze ale pierderii conștiinței la pacienții cu diabet zaharat. Diagnosticul diferențial cu coma hiperosmolară nu produce, de regulă, dificultăți (se dezvoltă la pacienții vârstnici cu diabet zaharat 2) și nu are o semnificație clinică prea mare, deoarece ghidurile de tratament pentru ambele condiții sunt similare. Dacă este imposibil să aflați cu promptitudine cauza pierderii conștienței unui pacient cu diabet zaharat, se va dovedi că i se administrează glucoză, stările hipoglicemice sunt mult mai frecvente, iar dinamica rapidă pozitivă pe fundalul introducerii glucozei în sine ne permite să aflăm cauza pierderii conștiinței.

Tratamentul DKA implică rehidratarea, corecția hiperglicemiei, tulburările electrolitice, precum și tratamentul bolilor care au provocat decompensarea diabetului. Tratamentul se efectuează cel mai bine în unitatea de terapie intensivă a unei instituții medicale specializate. La pacienții adulți fără patologie cardiacă concomitentă severă, chiar și în stadiul pre-sanitar, se recomandă ca o primă măsură pentru rehidratare introducerea unei soluții izotonice (0,9% NaCl) la o viteză de 1 litru pe oră (aproximativ 15-20 ml pe kilogram de greutate corporală pe oră). Recuperarea completă a deficitului de lichid, care cu DFA este de 100-200 ml pe kg de greutate, trebuie realizată în primele zile de tratament. Cu insuficiență cardiacă sau renală concomitentă, această perioadă de timp trebuie crescută. Pentru copii, volumul recomandat de soluție izotonică pentru terapia de rehidratare este de 10-20 ml pe kg de greutate corporală pe oră, în timp ce în primele 4 ore nu trebuie să depășească 50 ml pe kg de greutate. Se recomandă rehidratarea completă în aproximativ 48 de ore. După ce nivelul glicemiei scade până la aproximativ 14 mmol / l pe fondul terapiei cu insulină paralelă, acestea se transferă la o soluție de glucoză de 10%, care continuă să fie rehidratată.

Conceptul de "doze mici" de insulină a fost adoptat în tratamentul DKA. Se utilizează numai insulină cu acțiune scurtă. Utilizarea cea mai optimă a insulinei intravenoase

Ling. Administrarea intramusculară a insulinei, care este mai puțin eficientă, este posibilă numai cu severitate moderată a DFA, cu hemodinamică stabilă și cu imposibilitatea terapiei intravenoase. În acest din urmă caz, injecțiile se fac în mușchiul rectus abdominis, în timp ce o seringă de insulină este pusă pe seringa de insulină (pentru o injecție intramusculară de încredere) și insulina este extrasă din flacon în seringă utilizând acest ac.

Există mai multe opțiuni pentru insulina intravenoasă. În primul rând, insulina poate fi injectată "în guma" sistemului de perfuzie, cu cantitatea necesară de insulină trasă în seringa de insulină, după care se introduce 1 ml de soluție izotonică. Până la un nivel al glicemiei de 14 mmol / l, 6-10 U de insulină cu acțiune scurtă se administrează pacientului în fiecare oră; În viitor (în paralel cu schimbarea soluției de rehidratare de la glucoză izotonică la 10%), în funcție de parametrii glicemici determinați orar, doza de insulină este redusă la 4-8 U pe oră. Rata recomandată de reducere a glicemiei nu trebuie să depășească 5 mmol / l pe oră. O altă variantă a terapiei cu insulină intravenoasă implică utilizarea unui perfuzor. Pentru a prepara soluția pentru perfuzor, se procedează din raportul: la 50 U insulină cu acțiune scurtă, se adaugă 2 ml dintr-o soluție de albumină umană 20%, după care se adaugă 50 mg de soluție izotonică 0,9%. Dacă se selectează calea intramusculară de administrare a insulinei, se administrează inițial 20 de unități de insulină cu acțiune scurtă, după care 6 unități la fiecare oră și după atingerea unui nivel glicemic de 14 mmol / l, doza este redusă la 4 unități pe oră. După stabilizarea completă a hemodinamicii și compensarea tulburărilor acido-bazice, pacientul este transferat la injecții subcutanate de insulină.

După cum sa menționat, în ciuda unui deficit semnificativ de potasiu în organism (o pierdere totală de 3-6 mmol / kg), cu DFA, nivelul acestuia înainte de tratamentul cu insulină poate fi ușor crescut. Cu toate acestea, se recomandă începerea transfuziei unei soluții de clorură de potasiu simultan cu începerea tratamentului cu insulină dacă nivelul de potasiu din plasmă este mai mic de 5,5 mmol / l. O corecție reușită a deficitului de potasiu are loc numai pe fundalul normalizării pH-ului. La un pH scăzut, consumul de potasiu în celulă este semnificativ redus, prin urmare, este de dorit să se adapteze doza de clorură de potasiu transfuzată la un indicator specific de pH (Tabelul 7.13).

Tabel. 7.13. Schema de corecție a deficitului de potasiu

* Pentru calcul, utilizați următoarele date:

1 g KCI = 13,4 mmol; 1 mmol KCI = 0,075 g în soluție de KC1 de 4%: în 100 ml - 4 g de KC1, în 25 ml - 1 g de KC1, în 10 ml de 0,4 g de KCI.

Cauza decompensării diabetului este adesea bolile infecțioase (pielonefrita, ulcerul infectat în sindromul piciorului diabetic, pneumonia, sinuzita etc.). Există o regulă conform căreia, în DKA, tratamentul cu antibiotice este prescris pentru aproape toți pacienții cu subfebrilă sau febră, chiar și în absența unei surse vizibile de infecție, deoarece creșterea temperaturii corporale nu este tipică pentru DKA.

Rata mortalității la DFA este de 0,5-5%, în timp ce majoritatea cazurilor se datorează îngrijirii medicale tardive și necalificate. Mortalitatea este cea mai mare (până la 50%) la pacienții vârstnici.

7.7.2. Coma hiperosmolară

Coma hiperosmolară (GOK) este o complicație acută rară a DM-2, care se dezvoltă ca urmare a deshidratării severe și a hiperglicemiei în absența deficienței absolute a insulinei, însoțită de o mortalitate crescută (Tabelul 7.14).

GOK, ca regulă, se dezvoltă la pacienții vârstnici cu DM-2. Acești pacienți sunt cel mai adesea singuri, trăiesc fără îngrijire, neglijează starea lor și auto-control și iau suficiente lichide. Adesea duce la infecții de decompensare (sindrom picior diabetic, pneumonie, pielonefrită acută), cerebrală

circulația sângelui și alte afecțiuni care determină ca pacienții să se deplaseze prost, să nu ia medicamente și fluide pentru scăderea glicemiei.

Tabel. 7.14. Hyperosmolar Coma (GOK)

Creșterea hiperglicemiei și a diurezei osmotice determină o deshidratare pronunțată, care din motivele de mai sus nu este alimentată din exterior. Rezultatul hiperglicemiei și deshidratării este hiperosmolaritatea plasmei. O componentă integrată a patogenezei GOK este deficitul relativ de insulină și un exces de hormoni contrainzulinici, totuși, secreția reziduală de insulină rămasă în DM-2 este suficientă pentru a suprima lipoliza și ketogeneza, ca urmare a cetoacidozelor.

În unele cazuri, severitatea moderată a acidozei poate fi determinată ca rezultat al hiperlactatemiei pe fundalul hipoperfuziei tisulare. În caz de hiperglicemie severă, conținutul de sodiu din celulele creierului, în cazul în care potasiul este schimbat, crește pentru a menține echilibrul osmotic în lichidul cefalorahidian. Potențialul transmembranar al celulelor nervoase este afectat. O stupefiere progresivă se dezvoltă în asociere cu un sindrom convulsiv (figura 7.10).

GC reprezintă 10-30% din afecțiunile hiperglicemice acute la adulți și la pacienții vârstnici cu diabet zaharat. La aproximativ 2 /₃ cazuri de GOK se dezvoltă la persoanele cu diabet zaharat nediagnosticat.

Caracteristicile imaginii clinice a comă hiperosmolară sunt:

- un complex de semne și complicații ale deshidratării și hipoperfuziei: setea, membranele mucoase uscate, tahicardia, hipotensiunea arterială, greața, slăbiciunea, șocul;

- convulsii focale și generalizate;

- febră, greață și vărsături (40-65% din cazuri);

- a bolilor și complicațiilor concomitente, tromboza venoasă profundă, pneumonie, tulburări circulatorii cerebrale, gastropareză sunt frecvente.

Pe baza datelor din tabloul clinic, vârsta pacientului și antecedentele diabetului zaharat-2, hiperglicemie severă în absența cetonuriei și cetoacidozei. Semnele tipice de laborator ale GOK sunt prezentate în tabel. 7.12.

Fig. 7.10. Patogeneza comă hiperosmolară

Alte afecțiuni acute care se dezvoltă la pacienții cu diabet zaharat, cel mai adesea cu comorbidități, duc la decompensarea severă a diabetului zaharat.

Tratamentul și monitorizarea GOK, cu excepția anumitor caracteristici, nu diferă de cele descrise pentru coma diabetică cetoacidotică (clauza 7.7.1):

• un volum mai mare de rehidratare inițială 1,5-2 litri pentru prima oră; 1 litru - pentru a doua și a treia oră, apoi 500 ml / h de soluție izotonică de clorură de sodiu;

• necesitatea introducerii soluțiilor care conțin potasiu este, de regulă, mai mare decât cea a comă cetoacidotică;

• terapia cu insulină este similară cu cea din CC, dar nevoia de insulină este mai mică și nivelul glicemiei trebuie redus nu mai rapid de 5 mmol / l pe oră pentru a evita apariția edemelor cerebrale;

• trebuie evitată introducerea unei soluții hipotonice (0,45% NaCl) (numai pentru hipernatremia severă:> 155 mmol / L și / sau osmolaritatea efectivă> 320 mOsm / L);

• nu este necesară introducerea bicarbonatului (numai în unitățile specializate de terapie intensivă pentru acidoză cu un pH de 6,1 mmol / l sau

- sânge venos din plasmă glucoză ≥ 7 mmol / l sau

- glucoză din sânge întreg sau capilar din sânge venos la 2 ore după încărcarea a 75 g de glucoză ≥ 7,8 mmol / l.

• Dacă o femeie care aparține unui grup de risc, rezultatele studiului sunt normale, testul se repetă la 24-28 săptămâni de sarcină.

GSD și diabetul adevărat; glicozuria femeilor gravide.

Riscul pentru mamă și făt, precum și abordările privind tratamentul diabetului zaharat și particularitățile controlului acestuia în GSD și în cazul diabetului zaharat adevărat sunt aceleași Complicațiile târzii ale diabetului zaharat în timpul sarcinii pot progresa semnificativ, dar cu o compensare de înaltă calitate a diabetului, nu există indicii pentru întreruperea sarcinii. O femeie care suferă de diabet (de regulă, este vorba de diabetul zaharat-1), ar trebui să planifice sarcina la o vârstă fragedă, când riscul de a dezvolta complicații este cel mai mic. Dacă este planificată sarcina, se recomandă anularea

la câteva luni după obținerea unei compensații optime. Contraindicațiile privind planificarea sarcinii sunt nefropatie severă, cu insuficiență renală progresivă, boală arterială coronariană severă, retinopatie proliferativă severă care nu poate fi corectată, cetoacidoză la începutul sarcinii (corpurile cetone sunt factori teratogeni).

Scopul tratării HSD și a diabetului grav în timpul sarcinii este de a atinge următorii parametri de laborator: