Metode moderne de tratare a diabetului de tip 2

• Profilaxie

Principiile de bază ale tratamentului diabetului zaharat de tip 2 (DM-2):

• învățare și autocontrol;
• terapie dieta;
• activitatea fizică măsurată;
• Tablete de reducere a zahărului (TSP);
• terapia cu insulină (combinată sau monoterapie).

Tratamentul medicamentos cu diabet zaharat 2 este prescris în cazurile în care intervențiile dietetice și creșterea activității fizice timp de 3 luni nu permit atingerea scopului de a trata un anumit pacient.

Utilizarea TSP, ca principal tip de terapie hipoglicemică a DM-2, este contraindicată în:

• prezența tuturor complicațiilor acute ale diabetului zaharat (DM);
• leziuni grave ale ficatului și ale rinichilor, indiferent de etiologia lor, care apar în încălcarea funcției lor;
• sarcinii;
• naștere;
• lactație;
• boli de sânge;
• boli inflamatorii acute;
• stadiul organic al complicațiilor vasculare ale diabetului;
• intervenții chirurgicale;
• pierdere progresivă în greutate.

Nu este recomandat să se utilizeze TSP la persoanele cu un proces inflamator de lungă durată în orice organ.

Farmacoterapia diabetului de tip 2 se bazează pe efectele asupra legăturilor patogenetice principale ale bolii: tulburări ale secreției de insulină, rezistență la insulină, creșterea producției de glucoză hepatică, toxicitate la glucoză. Efectul celor mai frecvente comprimate ale medicamentelor de scădere a zahărului se bazează pe includerea mecanismelor pentru a compensa impactul negativ al acestor factori patologici (Algoritmul pentru tratarea pacienților cu diabet zaharat de tip 2 este prezentat în figura 9.1).

Figura 9.1. Algoritm pentru tratamentul pacienților cu DM-2

În conformitate cu punctele de aplicare, acțiunile CTP sunt împărțite în trei grupe principale:

1) Îmbunătățirea secreției de insulină: stimulanți ai sintezei și / sau eliberării de insulină de către celulele B - preparate de sulfoniluree (PSM), secretagogues de nesulfoniluree (glinide)
2) Reducerea rezistenței la insulină (creșterea sensibilității la insulină): suprimarea producției crescute de glucoză hepatică și creșterea utilizării glucozei de către țesuturile periferice. Acestea includ biguanidele și tiazolinedionele (glitazone).
3) Suprimarea absorbției carbohidraților în intestin: inhibitori de a-glucozidază (Tabelul 9.1).

Tabelul 9.1. Mecanismul de acțiune al medicamentelor de reducere a zahărului oral

În prezent, aceste grupuri de medicamente includ:

1. Preparatele de sulfaniluree din a doua generație:

• glibenclamidă (Maninil 5 mg, manilil 3,5 mg, manilil 1,75 mg)
• gliclazida (Diabeton MB)
• glimepiridă (Amaril)
• glickidon (Glurenorm)
• glipizid (Glibenez-retard)

2. secretoare de nesulfoniluree sau regulatori glicemici prandiali (glinide, meglitinide):

• repaglinidă (Novonorm)
• nateglinida (starlix)

3. Biguanide:

• Metformin (Glucophage, Siofor, Formin Pliva)

4. Tiazolidindione (glitazone): sensibilizatoare capabile să crească sensibilitatea țesuturilor periferice la acțiunea insulinei:

• Rosiglitazon (Avandia)
• pioglitazon (Aktos)

5. Blocante de A-glucozidază:

Preparatele de sulfoniluree

Mecanismul efectului hipoglicemic al PSM este creșterea sintezei și secreției de insulină a celulelor B pancreatice, reducerea neoglucogenezei hepatice, scăderea eliberării glucozei din ficat și creșterea sensibilității la insulină a țesuturilor dependente de insulină ca urmare a efectelor asupra receptorilor.

droguri generatie PSM II In prezent utilizate clinic, fiind comparat generația sulfonilureice I (clorpropamida, tolbutamida, carbutamidă) mai multe avantaje: ele au o activitate hipoglicemică mai mare, au mai puține efecte secundare, mai puțin interacționa cu alte medicamente, disponibile în mai multe formă convenabilă. Indicațiile și contraindicațiile la recepția lor sunt prezentate în tabel. 9.2.

Tabelul 9.2. Indicații și contraindicații pentru administrarea de medicamente

Terapia pentru PSM începe cu o singură doză înainte de micul dejun (cu 30 de minute înainte de masă) în cea mai mică doză, dacă este necesar, crescând treptat, la intervale de 5-7 zile, până când se obține reducerea dorită a glicemiei. Un medicament cu o absorbție mai rapidă (glibenclamidă manilină - manină 1,75 mg, manină 3,5 mg) se administrează cu 15 minute înainte de masă. Tratamentul TSP este recomandat pentru a începe cu produse mai blânde, cum ar fi gliclazida (diabeton MB) și numai mai târziu pentru a trece la medicamente mai puternice (manin, amaril). PSM cu o durată scurtă de acțiune (glipizid, glikvidon) pot fi numiți imediat de 2-3 ori pe zi (Tabelul 10).

Glibenclamida (manina, betanazul, donilul, eugluconul) este cel mai frecvent utilizat medicament sulfonilureic. Este complet metabolizată în organism cu formarea de metaboliți activi și inactivi și are o cale dublă de excreție (50% prin rinichi și o parte semnificativă a bilei). În prezența insuficienței renale, legarea sa la proteine ​​este redusă (cu hipoalbuminurie) și crește riscul de hipoglicemie.

Tabelul 10. Caracterizarea dozelor și a aportului de PSM

Glipizid (glibenez, glibenez retard) este metabolizat în ficat pentru a forma metaboliți inactivi, ceea ce reduce riscul de hipoglicemie. Avantajul glipizidului este o eliberare susținută este faptul că eliberarea substanței sale active este constantă și nu depinde de consumul de alimente. Creșterea secreției de insulină în timpul utilizării acesteia are loc în principal ca răspuns la aportul de alimente, ceea ce reduce, de asemenea, riscul de hipoglicemie.

Glimepirid (amaril) este un comprimat nou de droguri de reducere a zahărului, care este denumit uneori generație III. Ea are o biodisponibilitate de 100% și face selecția selectivă a insulinei din celulele B doar ca răspuns la aportul alimentar; nu blochează scăderea secreției de insulină în timpul exercițiilor fizice. Aceste caracteristici ale glimepiridei reduc riscul de hipoglicemie. Medicamentul are o cale dublă de excreție: cu urină și bila.

Gliclazida (diabeton MB) este, de asemenea, caracterizată prin biodisponibilitate absolută (97%) și este metabolizată în ficat fără formarea de metaboliți activi. forma alungita gliclazida - diabeton CF (nouă formă cu eliberare modificată) are capacitatea de receptorii de legare rapid reversibil la un PMT, reducând astfel riscul de dezvoltare a rezistenței secundare și pentru a reduce riscul de hipoglicemie. În doze terapeutice, acest medicament poate reduce severitatea stresului oxidativ. Aceste caracteristici ale farmacocineticii diabetonului MV permit utilizarea acestuia la pacienții cu afecțiuni cardiace, boli de rinichi și vârstnici.

Cu toate acestea, în fiecare caz, doza de PSM trebuie selectată individual, având în vedere riscul ridicat de apariție a unor afecțiuni hipoglicemice la vârstnici.

Glikvidon este alocat celor două caracteristici cele mai caracteristice: acțiunea pe termen scurt și eliminarea minimă prin rinichi (5%). 95% din medicament se excretă în bilă. Efectiv reduce nivelul de glicemie pe stomacul gol și după masă, iar durata scurtă a acțiunii sale facilitează gestionarea indicatorilor de glicemie și reducerea riscului de hipoglicemie. Glurenorm este unul dintre cele mai sigure derivați de sulfoniluree și medicamentul ales în tratamentul pacienților vârstnici, pacienților cu boală renală concomitentă și celor cu prevalență de hiperglicemie postprandială.

Avand in vedere caracteristicile clinice ale diabetului zaharat de tip 2, în special o creștere în vârstă, preferențial glicemiei postprandiale, conducând la mortalitate mare de complicații cardiovasculare, în general, scopul FST este deosebit justificată la pacienții vârstnici.

Pe fondul utilizării sulfoniluree, medicamentele pot provoca reacții adverse. Aceasta se referă în primul rând la dezvoltarea hipoglicemiei. În plus, există riscul de tulburări gastro-intestinale (greață, vomă, durere epigastrică, rareori - icter, colestază), alergice sau toxice reacții (prurit, urticarie, angioedem, leuko- și trombocitopenie, agranulocitoza, anemie hemolitică, vasculita). Există dovezi indirecte privind posibila cardiotoxicitate a PSM.

În unele cazuri, tratamentul cu comprimate cu medicamente care scad nivelul de zahăr poate fi observat rezistență la reprezentanții acestui grup. În cazul în care absența efectului așteptat de scădere a zahărului este observată în primele zile de tratament, în ciuda schimbării medicamentelor și a creșterii dozei zilnice la maximum, este vorba despre rezistența primară la TSP. De regulă, apariția sa se datorează unei scăderi a secreției reziduale a insulinei sale, care dictează necesitatea transferării pacientului la terapia cu insulină.

Utilizarea prelungită a TSP (mai mult de 5 ani) poate determina o scădere a sensibilității (rezistență secundară) la acestea, care este cauzată de o scădere a legării acestor agenți la receptorii sensibili la insulină din țesuturi. La unii dintre acești pacienți, prescrierea terapiei cu insulină pentru o perioadă scurtă de timp poate restabili sensibilitatea receptorilor de glucoză și ne permite să revenim din nou la utilizarea PSM.

Rezistența secundară la comprimate cu medicamente care reduc zahărul în general și medicamente pentru sulfoniluree, în special, pot să apară din mai multe motive: DM-1 (autoimună) este diagnosticat în mod eronat ca diabet zaharat de tip 2, nu se utilizează agenți non-farmacologici pentru tratamentul DM-2 greutate), medicamente utilizate cu efect hiperglicemic (glucocorticoizi, estrogen, diuretic tiazidic în doze mari, L-tiroxină).

Exacerbarea comorbidităților sau adăugarea de afecțiuni intercurente poate duce, de asemenea, la o scădere a sensibilității la TSP. După oprirea acestor condiții, eficacitatea PSM poate fi restabilită. În unele cazuri, cu dezvoltarea unei adevărate rezistențe la PSM, se obține un efect pozitiv prin efectuarea terapiei combinate cu insulină și TSP sau o combinație de diferite grupuri de comprimate de reducere a zahărului.

Preparatele secretoare de sulfoniluree (glinide)

Tabelul 11. Utilizarea semnelor secrete

Indicații pentru utilizarea secretoarelor:

• nou diagnosticat DM-2 cu semne de insuficiență secretoare de insulină (fără supraponderalitate);
• DM-2 cu hiperglicemie postprandială severă;
• SD-2 în vârstă și vârstă senilă;
• SD-2 cu intoleranță la alte TSP.

Cele mai bune rezultate cu utilizarea acestor medicamente au fost obținute la pacienții cu o experiență mică de DM-2, adică cu secreția de insulină conservată. Dacă, pe fondul utilizării acestor medicamente, glicemia postprandială se ameliorează și glicemia postprandială rămâne ridicată, ele pot fi combinate cu metformină sau insulină prelungită înainte de culcare.

Repaglinida este eliminată din organism în principal prin tractul gastro-intestinal (90%) și numai 10% în urină, astfel încât medicamentul nu este contraindicat în stadiul inițial al insuficienței renale. Nateglinida este metabolizată în ficat și excretată în urină (80%), prin urmare utilizarea acesteia la pacienții cu insuficiență hepatică și renală este nedorită.

Spectrul de efecte secundare ale secretagogilor este similar cu cel al medicamentelor pentru sulfoniluree, deoarece ambele stimulează secreția insulinei endogene.

biguanide

În prezent, din toate medicamentele din grupul de biguanide se utilizează numai metformin (glucofage, siofor, formin pliva). Efectul de reducere a zahărului al metforminului se datorează mai multor mecanisme extrapancreatice (adică celulele B secretate de insulină din pancreas). În primul rând, metforminul reduce creșterea producției de glucoză hepatică prin inhibarea gluconeogenezei și în al doilea rând, crește sensibilitatea la insulină a țesutului periferic (mușchi și într-o măsură mai mică - grăsime), în al treilea rând, metformin are un efect anorexigenic slab, și în al patrulea rând, - încetinește absorbția carbohidraților din intestine.

La pacienții cu diabet zaharat, metformin imbunatateste metabolismul lipidelor din cauza scăderea moderată a trigliceridelor (TG), colesterol lipoproteine ​​cu densitate (LDL), colesterolul total și LDL colesterol în plasmă. În plus, acest medicament are un efect fibrinolitic datorită capacității sale de a accelera tromboliza și de a reduce concentrația de fibrinogen în sânge.

Principala indicație pentru utilizarea metforminei este diabetul zaharat 2 cu obezitate și / sau hiperlipidemie. La acești pacienți, metformina este medicamentul de alegere datorită faptului că aceasta contribuie la scăderea în greutate și nu crește hiperinsulinemia caracteristică obezității. Doza unică este de 500-1000 mg, doză zilnică de 2,5-3 g; doza zilnică medie efectivă pentru majoritatea pacienților nu depășește 2-2,25 g.

Tratamentul începe de obicei cu 500-850 mg pe zi, dacă este necesar, creșterea dozei cu 500 mg cu un interval de 1 săptămână, administrată de 1-3 ori pe zi. Avantajul metforminei este capacitatea sa de a suprima supraproducția glucozei de către ficat. Având în vedere acest lucru, este mai bine să începeți să luați o dată pe zi seara pentru a preveni o creștere a glicemiei în primele ore ale dimineții.

Metformina poate fi utilizată ca monoterapie cu o dietă la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și obezitate sau în asociere cu PSM sau insulină. Această terapie combinată este prescrisă în cazul în care nu se obține efectul terapeutic dorit pe fundalul monoterapiei. În prezent există un medicament glibomet, care este o combinație de glibenclamidă (2,5 mg / tab.) Și metformin (400 mg / tab.).

Cea mai formidabilă complicație potențială a tratamentului cu biguanide este acidoza lactică. O posibilă creștere a nivelului de lactat este asociată, în primul rând, cu stimularea producției sale în mușchi și, în al doilea rând, cu faptul că lactatul și alanina sunt principalele substraturi ale gluconeogenezei suprimate atunci când se administrează metformin. Cu toate acestea, trebuie să se presupună că metforminul, prescris pentru indicații și luând în considerare contraindicațiile, nu produce acidoză lactică.

Luând în considerare farmacocinetica metforminei, anularea temporară a acesteia este necesară atunci când se administrează substanțe cu conținut de iod radioactiv, înainte de anestezia generală viitoare (nu mai puțin de 72 ore), în perioada perioperatorie (înainte de operație și câteva zile după), cu adăugarea de boli infecțioase acute și exacerbarea celor cronice.

În principiu, există o bună tolerabilitate a metforminei. Efectele secundare, în cazul în care se dezvoltă, apoi la începutul tratamentului și dispar rapid. Acestea includ: flatulență, greață, diaree, disconfort în regiunea epigastrică, pierderea apetitului și un gust metalic în gură. Simptomele dispeptice sunt în principal asociate cu o încetinire a absorbției glucozei în intestin și o creștere a proceselor de fermentație.

În cazuri rare, există o încălcare a absorbției intestinale a vitaminei B12. Poate apare o reacție alergică. Datorită lipsei unui efect stimulativ asupra secreției de insulină, metforminul determină, foarte rar, apariția hipoglicemiei, chiar și cu supradozajul și sărind peste mese.

Contraindicațiile privind utilizarea metforminei sunt: ​​stările hipoxice și acidoza oricărei etiologii, insuficiența cardiacă, afecțiunile pronunțate ale ficatului, rinichii, plămânii, vârsta înaintată, abuzul de alcool.

Atunci când se administrează metformină, este necesar un control pentru un număr de indicatori: hemoglobina (1 dată în 6 luni), nivelul creatininei și transaminazelor serice (1 dată pe an), dacă este posibil - după nivelul lactatului în sânge (1 dată în 6 luni). Cu apariția durerii musculare, este necesar un studiu urgent al lactatului din sânge; nivelul său normal este de 1,3-3 mmol / l.

Tiazolidindione (glitazone) sau sensibilizante

Tiazolidindionele sunt tablete noi de medicamente care scad nivelul de zahăr. Mecanismul acțiunii lor este capacitatea de a elimina rezistența la insulină, care este unul dintre principalele motive pentru dezvoltarea DM-2. Un avantaj suplimentar al tiazolidindionelor față de toate celelalte TSP-uri este acțiunea lor de scădere a lipidelor. Actos (pioglitazona) are cel mai mare efect hipolipemiant și este capabil să elimine hipertrigliceridemia și să crească conținutul de lipoproteine ​​anti-aterogenice de înaltă densitate (HDL).

Utilizarea tiazolidindionelor la pacienții cu DM-2 deschide perspective pentru prevenirea complicațiilor cardiovasculare, mecanismul de dezvoltare a acestora fiind în mare măsură datorat rezistenței la insulină existente și metabolismului lipidic afectat. Cu alte cuvinte, aceste medicamente măresc sensibilitatea țesuturilor periferice la acțiunea fiziologică a insulinei endogene și, în același timp, reduc concentrația sa în sânge.

În absența secreției de insulină endogenă (DM-1) sau cu o scădere a secreției sale (tratamentul pe termen lung al diabetului zaharat de tip 2, însoțit de o compensare nesatisfăcătoare la doza maximă de TSP), aceste medicamente nu pot avea un efect de scădere a zahărului.

În prezent, sunt utilizate două medicamente din acest grup: rosiglitazonă (avandia) și pioglitazonă (actos) (Tabelul 12).

Tabelul 12. Utilizarea tiazolidindionelor

80% din acest grup de medicamente sunt metabolizate de către ficat și doar 20% sunt excretate prin rinichi.

Tiazolidindionele nu stimulează secreția de insulină de către pancreas, prin urmare nu determină stări hipoglicemice și nu ajută la reducerea hiperglicemiei postprandiene.

În timpul tratamentului cu glitazone, este necesară monitorizarea obligatorie a funcției hepatice (transaminaze serice) 1 dată pe an. Alte reacții adverse posibile sunt edemul și creșterea în greutate.

Indicatii pentru utilizarea glitazonelor sunt:

• nou diagnosticat DM-2 cu semne de rezistență la insulină (cu ineficacitatea dietei și a exercițiilor fizice);
• DM-2 cu ineficiența dozei terapeutice medii de PSM sau biguanide;
• SD-2 cu intoleranță la alți agenți de reducere a zahărului.

Contraindicațiile pentru utilizarea glitazonelor sunt: ​​o creștere a nivelului seric al transaminazelor cu mai mult de 2 ori, insuficiența cardiacă gradul III-IV.

Preparatele din această clasă pot fi utilizate în asociere cu sulfoniluree, metformină și insulină.

Inhibitori ai A-glucozidazei

Acest grup de medicamente include medicamente care inhibă enzimele tractului gastrointestinal, implicate în defalcarea și absorbția carbohidraților din intestinul subțire. Carbohidrații neabsorbiți intră în intestinul gros, unde sunt defalcați prin flora intestinală până la CO₂ și apă. În același timp, capacitatea de resorbție și absorbția glucozei în ficat scade. Prevenirea absorbției rapide în intestine și îmbunătățirea utilizării glucozei de către ficat conduce la o scădere a hiperglicemiei postprandiale, la o scădere a încărcăturii celulelor B pancreatice și a hiperinsulinemiei.

În prezent, singurul medicament înregistrat în acest grup este acarboza (glucobai). Utilizarea sa este eficientă în glicemia înaltă după masă și în mod normal - pe stomacul gol. Principala indicație pentru utilizarea glucobaiului este un curs ușor de diabet de tip 2. Tratamentul începe cu o doză mică (50 mg cu cină), crescând treptat până la 100 mg de 3 ori pe zi (doza optimă).

În cazul administrării monoterapiei cu glucobai, reacțiile hipoglicemice nu se dezvoltă. Posibilitatea utilizării medicamentului în combinație cu alte medicamente care scad glucoza, în special stimularea secreției de insulină, poate declanșa dezvoltarea unei reacții hipoglicemice.

Efectele secundare ale acarbozei sunt flatulenta, balonare, diaree; posibilă reacție alergică. Cu tratamentul continuu și dieta (eliminarea consumului excesiv de carbohidrați), disparitățile apar de la tractul gastro-intestinal.

Contraindicații la numirea acarbozei:

• afecțiuni intestinale asociate cu absorbția depreciată;
• prezența diverticulei, ulcere, stenoze, fisuri ale tractului gastrointestinal;
• sindromul gastrocardial;
• Hipersensibilitate la acarboză.

TI Rodionova

Diabetul de tip 2

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății, Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoalele clinice ale Ministerului Sănătății din Republica Kazahstan - 2017

Informații generale

Scurtă descriere

Diabetul zaharat este un grup de boli metabolice (metabolice) caracterizate prin hiperglicemie cronică, care este rezultatul unei încălcări a secreției de insulină, a acțiunii insulinei sau a ambelor.

Codul (codurile) ICD-10:

Data elaborării / revizuirii protocolului: 2014 (revizuire 2017).

Abrevieri utilizate în protocol:

Utilizatorii de protocol: medicii de urgență, medicii generaliști, medicii generaliști, endocrinologii, resuscitatorii.

Categoria pacientului: adulți.

Scara nivelului de evidență:

clasificare

Clasificare [1]:

Tabelul 1. Clasificarea clinică a diabetului zaharat

diagnosticare

METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DIAGNOSTICE [1,3,6,7]

Criterii de diagnosticare:
· Slăbiciune;
· Malaise;
· Scăderea capacității de lucru;
· Apatia;
· Mâncărime cutanate și vaginale;
· Poliurie;
· Polydipsia;
· Viziune încețoșată periodică;
· Senzația căldurii în picioare;
· Crampe la extremitățile inferioare și parestezii noaptea;
· Modificări distrofice ale pielii și ale unghiilor.
* plângerile în cazul detectării accidentale a hiperglicemiei pot fi absente [6].

istorie
Boala se manifestă de obicei peste vârsta de 40 de ani, fiind precedată de prezența componentelor sindromului metabolic (obezitate, hipertensiune arterială etc.).

Examenul fizic
Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 au:
· Semnele IR: obezitatea viscerală, hipertensiunea, acantoza nigricană;
· Măriți mărimea ficatului;
· Semne de deshidratare (membrană mucoasă uscată, piele, turgor scăzut al pielii);
· Semne de neuropatie (parestezie, modificări distrofice ale pielii și unghiilor, defecte ulcerative ale picioarelor).

Teste de laborator:
· Test de sânge biochimic: hiperglicemie (tabelul 2);

Tabelul 2. Criterii de diagnosticare pentru diabet zaharat [1, 3]

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial și rațiunea pentru cercetările suplimentare

Tabelul 4. Criteriile pentru diagnosticul diferențial al diabetului de tip 1 și diabetului de tip 2

Să urmeze tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Luați sfaturi medicale

Să urmeze tratament în Coreea, Turcia, Israel, Germania și alte țări

Alege o clinică străină

Consultări gratuite cu privire la tratamentul în străinătate! Lăsați o cerere mai jos

Luați sfaturi medicale

tratament

Medicamente (ingrediente active) utilizate în tratamentul

Tratament (ambulatoriu)

TACTICA TRATAMENTULUI LA NIVELUL AMBULATORIE [2,3,7,8,11]:
Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 fără complicații acute sunt supuși tratamentului în ambulatoriu.

Scopurile tratamentului:
· Realizarea nivelurilor țintă individuale de glicemie și HbA1c;
· Normalizarea tensiunii arteriale;
· Normalizarea metabolismului lipidic;
· Prevenirea complicațiilor diabetului zaharat.

Tabelul 5. Algoritmul alegerii individualizate a țintelor de tratament pentru HbAlc [2,3]

* Împotriva terapiei antihipertensive
Măsurarea tensiunii arteriale trebuie efectuată la fiecare vizită la endocrinolog. Pacienții cu tensiune arterială sistolică (SBP) ≥ 130 mm Hg. Art. sau tensiunea arterială diastolică (DBP) ≥ 80 mmHg. Art., Ar trebui să se repetă măsurarea tensiunii arteriale în altă zi. Dacă valorile BP menționate sunt observate în timpul măsurătorilor repetate, se consideră că diagnosticul de AH este confirmat (pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, vezi protocolul "Hipertensiunea arterială").

Tratamentul non-medicament:
· Dieta numarul 8 - dieta subcalorica redusa. Pentru pacienții tratați cu insulină - o dietă îmbogățită cu fibră dietetică;
· Modul comun;
· Activitatea fizică - ținând seama de starea sistemului cardiovascular;
· Diabetul școlar;
· Auto-control.

Tratamentul medicamentos

Lista medicamentelor esențiale (cu o probabilitate de utilizare de 100%):

Tabelul 9. Medicamente pentru scăderea zahărului utilizate pentru tratamentul diabetului de tip 2

Conform Consensului ONG-ului "Asociația endocrinologilor din Kazahstan" privind diagnosticarea și tratamentul diabetului de tip 2, în anul 2016, atunci când se alege inițierea și sprijinirea terapiei de scădere a zahărului pentru diabet zaharat 2, trebuie urmat următorul algoritm:

* - cu excepția glibenclamidei
Ordinea medicamentelor nu reflectă prioritatea în selecția lor

Intervenția chirurgicală: nu.

Managementul ulterior

Tabelul 10. Lista parametrilor de laborator care necesită monitorizare dinamică la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 [5]:

* Dacă apar semne de complicații cronice ale diabetului, dacă apar comorbidități sau dacă apar factori de risc suplimentari, problema frecvenței examinărilor este stabilită individual.

Tabelul 11. Lista examinărilor instrumentale necesare pentru monitorizarea dinamică la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 * [3.7]

* Dacă apar semne de complicații cronice ale diabetului, dacă apar comorbidități sau dacă apar factori de risc suplimentari, problema frecvenței examinărilor este stabilită individual.

Indicatori de eficiență a tratamentului:
· Realizarea obiectivelor individuale ale HbA1c și glicemiei;
· Atingerea țintelor metabolismului lipidic;
· Atingerea nivelurilor țintă ale tensiunii arteriale;
· Dezvoltarea motivației pentru auto-control.

Tratament (spital)

TACTICA TRATAMENTULUI LA NIVEL STAȚIONAL: Se efectuează selecția terapiei adecvate de scădere a glicemiei.

Card de monitorizare a pacientului, rutare pacient

Tratamentul non-drog: consultați nivelul ambulatoriu.

Tratamentul medicamentos: consultați nivelul ambulatoriu.

Intervenția chirurgicală [3]: nu.

Management ulterior: consultați nivelul ambulatoriu.

Indicatori de eficiență a tratamentului: consultați Nivelul Ambulatoriu.

spitalizare

INDICAȚII PENTRU SPITALIZARE CU INDICAREA TIPULUI DE SPITALIZARE

Indicatii pentru spitalizare planificata:
· Decompensarea metabolismului carbohidraților, necorectată pe bază de ambulatoriu;
· Hipoglicemie repetată frecvent timp de o lună sau mai mult;
· Progresia complicațiilor neurologice și vasculare (retinopatie, nefropatie) ale diabetului de tip 2, sindromului piciorului diabetic;
· Femeile gravide cu diabet zaharat de tip 2 identificate în timpul sarcinii.

Indicatii pentru spitalizare de urgenta:
· Coma - hiperosmolar, hipoglicemic, acid cetoacidotic, acid lactic.

informații

Surse și literatură

1. Procesul-verbal al reuniunilor Comisiei mixte privind calitatea serviciilor medicale din cadrul Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan, 2017
   1. 1) American Diabetes Association. Standardele de ingrijire medicala in diabet zaharat - 2017. DiabetesCare, 2017, volumul 40 (Supliment 1). 2) Organizația Mondială a Sănătății. Definirea, diagnosticul, diabetul zaharat și raportul OMS. Partea 1: Diagnosticarea și clasificarea diabetului zaharat. Geneva, Organizația Mondială a Sănătății, 1999 (WHO / NCD / NCS / 99.2). 3) Algoritmi pentru îngrijirea medicală specializată pentru pacienții cu diabet zaharat. Ed. II Dedova, M.V. Shestakova, A.Yu. Mayorov, numărul 8. Moscova, 2017. 4) Organizația Mondială a Sănătății. Utilizarea hemoglobinei glicolate (HbAlc) în diagnosticul diabetului zaharat. Raport redus al consultării OMS. Organizația Mondială a Sănătății, 2011 (OMS / NMH / CHP / CPM / 11.1). 5) Bazarbekova R.B., Nurbekova A.A., DanyarovaL.B., DosanovaA.K. Consens privind diagnosticarea și tratamentul diabetului zaharat. Almaty, 2016. 6) Deutsche Diabetes Gesellschaft und Deutsche Vereinte Gesellschaft für Klinische Chemie und Labormedizin, 2016. 7) Pickup J., Phil B. Mellitus, N Engl Med 2012; 366: 1616-24. 8) Zhang M, Zhang L, Wu B, Song H, Z An, Li S. Tratamentul cu Dapagliflozin pentru diabetul de tip 2: o revizuire sistematică și studii clinice randomizate controlate.Diabetes Metab Res Rev. 2014 Mar; 30 (3): 204-21. 9) inhibarea RaskinP.Sodium-glucoză cotransporter: melitus. Diabet Metab Res Rev. 2013 Jul; 29 (5): 347-56. 10) Grempler R, Thomas L, EckhardtM, și colab. Empagliflozin, un nou inhibitor selectiv de glucoză sodică cotransporter-2 (SGLT-2): caracterizarea și compararea cu alți inhibitori ai SGLT-2. Diabetul ObesMetab 2012; 14: 83-90. 11) Häring HU, Merker L, Seewaldt-Becker E, și colab. Empagliflozin ca adjuvant la metformin plus sulfoniluree la pacienții cu diabet zaharat de tip 2: un studiu clinic randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, de 24 de săptămâni. Diabetes Care 2013; 36: 3396-404. 12) Häring HU, Merker L, Seewaldt-Becker E, și colab. Empagliflozin ca adjuvant la metformin la pacienții cu diabet zaharat de tip 2: un studiu controlat cu placebo, randomizat, dublu-orb, controlat cu 24 săptămâni. Diabetes Care 2014; 37: 1650-9. 13) Nisly SA, Kolanczyk DM, Walton AM. Canagliflozin, un nou inhibitor de sodiu-glucoză cotransporter 2, în tratamentul diabetului.//Am J Health Syst Pharm. - 2013. - 70 (4). - R. 311-319. 14) Lamos EM, Younk LM, Davis SN. Canagliflozin, un inhibitor al cotransporterului de glucoză sodică 2, pentru tratamentul diabetului zaharat. Expert Opin Drug MetabToxicol 2013; 9 (6): 763-75. 15) Stenlöf K, Cefalu WT, Kim KA și colab. Eficacitatea și diabetul zaharat controlat în mod necorespunzător de diabet zaharat insuficient controlat cu dieta și exercițiu. / Diabetes ObesMetab. - 2013. - 15 (4). - p. 372-382. 16) Rossetti P, Porcellati F, Fanelli CG, Perriello G, Torlone E, Bolli GB. Superioritatea insulinei în tratamentul diabetului zaharat.ArchPhysiolBiochem. 2008 februarie; 114 (1): 3-10. 17) White NH, Chase HP, Arslanian S, Tamborlane WV; 4030 Grupul de studiu. Comparația variabilității glicemice asociate cu insulina și diabetul zaharat.Diabetes Care. 2009 Mar; 32 (3): 387-93. 18) Polonsky W, Traylor L, Gao L, Wei W, Ameer B, Stuhr A, Vlajnic A. Tratamentul îmbunătățit al pacienților cu diabet zaharat de tip 1 tratați cu insulină 100 U / studiile randomizate controlate.J Complicațiile diabetului zaharat. 2017 Mar 31 (3): 562-568. 19) Blevins T, Dahl D, Rosenstock J, și colab. Insulina glargină în comparație cu insulina glargină (Lantus®): Studiul ELEMENT 1. Diabetul Obezitatea și metabolismul. 23 iunie 2015. 20) L. L. Ilag, M.A. Deeg, T. Costigan, P. Hollander, T.C. Blevins, S. V. Edelman, și colab. Evaluarea imunogenității LY2963016 insulină glargină comparativ cu insulina la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 sau de tip 2. Diabetul obezității și metabolismului, 8 ianuarie 2016. 21) Gilor C, Ridge TK, Attermeier KJ, Graves TK. Farmacodinamică a insulinei și alunecărilor de insulină. 2010 Iul-Aug; 24 (4): 870-4. 22) Fogelfeld L, Dharmalingam M, Robling K, Jones C, Swanson D, Jacober S. Un studiu randomizat, tratat-țintă, comparând pacienții cu insulină inmulină-insulină cu diabet de tip 2.Diabet Med. 2010 Feb; 27 (2): 181-8. 23) Reynolds LR. Comparând insulinele detemir și glargin în diabetul de tip 2: mai multe asemănări decât diferențele. 2010 ianuarie; 122 (1): 201-3. 24) Zinman B, Philis-Tsimikas A, Cariou B și colab.; în numele anchetatorilor de încercare NN1250-3579 (BEGIN Once Long). Îngrijirea diabetului. 2012; 35 (12): 2464-2471. 25) Heller S, Buse J, Fisher M, și colab.; în numele anchetatorilor BENIN Basal-Bolus de tip 1. Lancet. 2012; 379 (9825): 1489-1497. 26) Gough SCL, Bhargava A, Jain R, Mersebach H, Rasmussen S, Bergenstal RM. Îngrijirea diabetului. 2013; 36 (9): 2536-2542. 27) Meneghini L, Atkin SL, Gough SCL și colab.; în numele investigatorilor de judecată NN1250-3668 (BEGIN FLEX). Îngrijirea diabetului. 2013; 36 (4): 858-864. 28) Un studiu de investigare Degluudec pentru copiii cu adulți și bacterii ClinicTrials.gov Identificator: NCT01513473. 29) Dailey G, Lavernia F. O revizuire a insulinei glargin 300 unități / ml, o nouă formulare a insulinei glargine.Diabetes ObesMetab. 2015; 17: 1107-14. 30) SteinstraßerA și colab. Investigația nouă de insulină glargină 300 U / ml are același metabolism ca insulina glargin 100 U / ml. Diabetul ObesMetab. 2014; 16: 873-6. 31) BeckerRHetal. Noua insulină glargină 300 de unități • mL-1 oferă mai mult de 100 de unități • mL-1.DiabetesCare. 2015; 38: 637-43. 32) Riddle MC și colab. New InsulinGlargine 300 unități / ml versus Glargine 100 unități / ml diabet zaharat Utilizând insulină bazală și pe bază de mealtime: controlul glucozei și hipoglicemia într-un studiu controlat randomizat de 6 luni (EDIȚIA 1). 2014; 37: 2755-62. 33) Yki-Järvinen H și colab. Noua insulină glargin 300 unități / ml față de glargin 100 unități / studiu controlat, randomizat, de 6 luni (EDIȚIA 2). Diabetes Care 2014; 37: 3235-43. 34) Bolli GB și colab. Noua insulină glargină 300 U / ml comparativ cu glargin 100 U / ml pe zi pentru persoanele cu diabet zaharat de tip 2 pentru un total de 2: un studiu controlat randomizat (EDIȚIA 3) Diabetul ObesMetab. 2015; 17: 386-94. 35) Acasă PD, Bergenstal RM, Bolli GB, Ziemen M, Rojeski M, Espinasse M, Riddle MC. Noua insulină Glargine 300 unități / ml versus Glargine 100 unități / ml la persoanele cu diabet zaharat de tip 1: un studiu clinic randomizat, de fază 3a, deschis-etichetă (EDIȚIA 4). Îngrijirea diabetului. 2015 Dec; 38 (12): 2217-25. 36) Privire de ansamblu asupra programului de studiu clinic și a insulinei Degluudec / insulină Aspart în managementul diabetului zaharat Ganapathi Bantwal1, Subhash K Wangnoo2, M Shunmugavelu3, S Nallaperumal4, KP Harsha5, ArpandevBhattachary. 37) Siguranța, farmacocinetica și farmacodinamica a două preparate (unul exploratoriu) la două subiecți (unul exploratoriu). ClinicalTrials.gov Identificator: NCT01868555. 38) Aroda VR și colab.; LixiLan-L Investigators.Erratum Trial. Eficiența și siguranța combinației LixisLatienTitle-Fixed-Ratio a insulinei Glarygine Plus Lixisenatide în diabetul de tip 2 controlat de insulină și metformină: Procesul randomizat LixiLan-L. Diabetes Care 2016; 39: 1972-1980. Diabetes Care 2017 Apr 20. 39) Rosenstock J și colab.; LixiLan-O Trial Investigators. Erată. Beneficiile unui LixiLan, o combinație titrată fixă ​​a insulinei GlaryPlusLixisenatide, versus insulină Glary și LixisenatideMonocomponenții diabetului de tip 2 controlat pentru agenți orali: LixiLan-O Randomized Trial. Diabetul de îngrijire 2016; 39: 2026-2035.Diabetes Care.2017 Apr 18. 40) Stephen CL, Gough, Rajeev Jain și Vincent C Woo. Insulina degludec / liraglutid (IDegLira) pentru tratamentul diabetului de tip 2. 41) Acțiunea dublă a insulinei Degluudec în tipul 2, distilarea / boala insulinei Degluudec / Liraglutid, insulina degludec și insulina Degludec / liraglutida în insulină cu Degludec / Liraglutidă 42) Insulina Degludec / Liraglutide (IDegLira) versus insulina insulină Glargină (IGlar), ca parte a studiului comparării studiilor clinice cu insulină Glower (IGlar), ca parte a unui card de diagnostic clinic 2 Diabetul zaharat (DUALTM IX) ClinicalTrials.gov Identifier; 43) Insulina degludec / liraglutide (IDegLira) Diabetul zaharat NDA 208583 Document de informare. 44) "Ce trebuie să știți despre produsele medicamentoase biosimilare". Un Consensus InfirmationDocument.Community European. Ref. Ares (2014) 4263293-18 / 1/2014. 45) "Orientări privind protecțiile legate de biotehnologie - probleme non-clinice și clinice". Agenția Europeană pentru Medicamente.18 decembrie 2014 EMEA / CHMP / BMWP / 42832/2005 Rev1 Comitetul pentru medicamente de uz uman (CHMP). 46) "Medicamente care conțin comparații ale insulinei umane și ale insulinei recombinante". Agenția Europeană pentru Medicamente.26 februarie 2015 EMEA / CHMP / BMWP / 32775 / 2005Rev. 1 Comitetul pentru medicamente de uz uman (CHMP).

informații

ASPECTE ORGANIZAȚIONALE ALE PROTOCOLULUI

Lista dezvoltatorilor de protocol:
1) Nurbekova Akmaral Asylovna - Doctor de Științe Medicale, profesor al Departamentului de Boli Interne nr. 2 al RSE pe REU "Kazahstan Universitatea Națională Medicală numită după SD. Asfendiyarov“.
2) Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - doctor în științe medicale, profesor, șef al Departamentului de endocrinologie al Universității Medicale de Învățământ Continuă din Kazahstan, președinte al ONG "Asociația endocrinologilor din Kazahstan".
3) Smagulova Gaziza Azhmagievna - candidat la Științe Medicale, șef al Departamentului de Propedeutică a Boli Interne și farmacologie clinică a RSE pe REU "Universitatea de Stat din Kazahstan de Vest numit după M. Ospanov".

Indicarea absenței unui conflict de interese: nu

revizori:
Espenbetova Maira Zhaksimovna - doctor în științe medicale, profesor, șef al departamentului de internship în medicina generală a Academiei Medicale de Stat Semipalatinsk.

Indicarea condițiilor de revizuire a protocolului: revizuirea protocolului la 5 ani după publicarea acestuia și de la data intrării sale în vigoare sau dacă există noi metode cu un nivel de probă.

Apendicele 1

Metode de screening pentru diabetul de tip 2 [2, 3]
Screeningul este efectuat pentru a identifica pacienții care pot avea diabet. De screening începe cu definirea de glucoză de repaus alimentar. În cazul detectării normoglicemiei sau a glucozei nedorite (NGN) - mai mult de 5,5 mmol / l, dar mai puțin de 6,1 mmol / l în sânge capilar și mai mult de 6,1 mmol / l, dar mai puțin de 7,0 mmol / l în venoase La plasmă se administrează testul de toleranță la glucoză pe cale orală (PGTT).
PGT nu se efectuează:
· Pe fundalul bolii acute;
· Pe fondul utilizării pe termen scurt a medicamentelor care cresc nivelul glucozei din sânge (glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, tiazide, beta-blocante etc.)
PGTT trebuie efectuată dimineața pe fundalul a cel puțin 3 zile de hrană nelimitată (mai mult de 150 g de carbohidrați pe zi). Testul trebuie precedat de postul de noapte timp de cel puțin 8-14 ore (puteți bea apă). După prelevarea de probe de sânge pe stomacul gol, subiectul trebuie să bea nu mai mult de 5 minute pentru a bea 75 g de glucoză anhidră sau 82,5 g de glucoză monohidrat dizolvată în 250-300 ml de apă. Pentru copii, încărcătura este de 1,75 g de glucoză anhidră per kg greutate corporală, dar nu mai mare de 75 g. După 2 ore, se efectuează recoltarea sângelui repetată.

Indicatii pentru screening-ul pentru diabetul asimptomatic
Toate persoanele cu un IMC de ≥ 25 kg / m2 și următorii factori de risc sunt supuși screening-ului:
· Stilul de viață sedentar;
· Rude de linia 1 de rudenie, care suferă de diabet;
· Populațiile etnice cu risc crescut de diabet;
· Femei cu un făt mare sau cu diabet gestational stabilit;
· Hipertensiune arterială (≥ 140/90 mm Hg sau la terapia antihipertensivă);
· Nivelul HDL este de 0,9 mmol / l (sau 35 mg / dl) și / sau nivelul trigliceridelor este de 2,82 mmol / l (250 mg / dl);
· Prezența HbAlc ≥ 5,7% anterior toleranței la glucoză scăzută sau a glucozei nedorite;
· Boală cardiovasculară în istorie;
• Alte afecțiuni clinice asociate rezistenței la insulină (inclusiv obezitate severă, acantoză nigră);
· Sindromul ovarului polichistic.
În cazul în care testul este normal, este necesar să se repete la fiecare 3 ani. În absența factorilor de risc, screening-ul este efectuat pentru toate persoanele de peste 45 de ani. Dacă testul este normal, trebuie să îl repetați la fiecare 3 ani.
Screeningul trebuie efectuat la copii cu vârsta peste 10 ani și adolescenți cu obezitate care au 2 sau mai mulți factori de risc.

Apendicele 1

ALGORITMUL DE DIAGNOSTICARE ȘI TRATAMENTUL KETOACIDOZEI DIABETICE LA ETAPA DE ASISTENȚĂ DE URGENȚĂ

Cetoacidoza diabetică (DKA) și coma cetoacidotică
DKA este o decompensare diabetică acută a metabolismului, manifestată printr-o creștere accentuată a glicemiei și corpurilor cetone în sânge, apariția lor în urină și dezvoltarea acidozei metabolice, cu grade diferite de conștiență sau fără ea, necesitând spitalizare de urgență a pacientului.

Anexa 2

ALGORITMUL PENTRU DIAGNOSTICĂ ȘI TRATAMENTUL CONDIȚIILOR HYPOGLYCEMICE DIABETICE / COMA LA ETAPA DE ASISTENȚĂ DE URGENȚĂ (schematică)

♦ puneți pacientul pe partea sa, goliți gura alimentelor din resturile de mâncare (este imposibil să turnați soluții dulci în cavitatea bucală);
♦ În / în jet introduceți 40-100 ml soluție de dextroză 40% (până la recuperarea completă a conștienței);
♦ alternativă - 1 mg (pentru copii mici, 0,5 mg) de glucagon p / c sau / m;
♦ dacă conștiența nu este restabilită, începeți o luptă împotriva edemului cerebral: coloizi, osmodiuretici, componente sanguine.

Anexa 3

ALGORITMUL PENTRU DIAGNOSTICI ȘI TRATAMENTUL COLARURILOR HYPEROSMOLARI DIABETICE LA ETAPA DE ASISTENȚĂ DE URGENȚĂ

Recomandări clinice de diagnostic, tratament și prevenire a diabetului zaharat II

Acasă> Document

Asociația medicilor generaliști (medicii de familie) ai Federației Ruse

DIAGNOSTIC, TRATAMENT ȘI PREVENIRE

DIABETE TIPUL II

ÎN PRACTICI MEDICALE GENERALE

Dezvoltatori: R.A. Nadeeva

2. Codurile ICD-10

3. Epidemiologia diabetului de tip 2

4. Factori și grupuri de risc

5. Diabetul de tip 2 de screening

6. Clasificarea diabetului. Cerințe pentru formularea diagnosticului de diabet.

7. Principiile diagnosticării bolii la adulți pe bază de ambulatoriu. Diagnostic diferențial.

8. Criterii pentru diagnosticarea precoce

9. Clasificarea complicațiilor diabetului.

10. Principiile generale ale terapiei în ambulatoriu

10.1. Algoritmul selecției individualizate a obiectivelor de tratament conform HbA1c

10.2. Indicatori ai controlului metabolismului lipidic

10.3. Indicatori de monitorizare a tensiunii arteriale

10.4. Modificarea stilului de viață

10.5. Terapia de droguri

10.6. Strategii de tratament de stratificare în funcție de sursa HbA1c

10.7. Terapia cu insulină pentru diabetul de tip 2.

10.8. Caracteristicile tratamentului diabetului de tip 2 la vârstnici.

10.9. Caracteristicile tratamentului diabetului de tip 2 la copii și adolescenți.

10.10. Caracteristicile tratamentului diabetului de tip 2 la femeile gravide.

11. Indicații pentru consultarea specialiștilor

12. Indicații pentru spitalizarea pacientului

13. Prevenirea. Educația pentru pacienți

15. Monitorizarea pacienților cu diabet zaharat de tip 2 fără complicații

AH - hipertensiune arterială

Agonist agPP-1 ai peptidei asemănătoare cu glucagonul 1

BP - tensiunea arterială

GP - glucoză în plasmă

HSD - Diabet zaharat gestațional

DKA - cetoacidoza diabetică

DN - nefropatie diabetică

DR - retinopatie diabetică

IDDP-4 - inhibitori ai dipetilpeptidazei

ICD - insulină de acțiune scurtă (ultrascurtă)

IMC - indice de masă corporală

IPD - insulină medie (cu durată lungă de acțiune)

NGN - scăderea glucozei la naștere

NTG - toleranță scăzută la glucoză

PGTT - test de toleranță la glucoză pe cale orală

PSSP - agenți hipoglicemiani orali

RAE - Asociația Endocrinologilor din Rusia

Diabetul zaharat

SSP - agenți hipoglicemici

TZD - tiazolidindione (glitazone)

FA - activitate fizică

CKD - ​​boala cronică de rinichi

HE - unitate de paine

HLVP - colesterolul lipoproteinelor cu densitate mare

HLNP - colesterol de lipoproteine ​​cu densitate scăzută

HbA1c - hemoglobină glicozilată

Diabetul zaharat (DM) este un grup de boli metabolice (metabolice), caracterizat prin hiperglicemie cronică, care este rezultatul unei încălcări a secreției de insulină, a acțiunii insulinei sau a ambelor. Hiperglicemia cronică la diabet este însoțită de leziuni, disfuncții și insuficiență a diferitelor organe, în special ochii, rinichii, nervii, inima și vasele de sânge.

2. Codurile ICD-10

E10 Diabet zaharat insulino-dependent

E11 Diabet zaharat independent de insulină

E12 Diabetul zaharat asociat cu malnutriția

E13 Alte forme specifice de diabet zaharat

E14 Diabet, nespecificat

O24 Diabetul gestațional

R73 Creșterea glicemiei

(incluzând toleranța scăzută la glucoză și afectarea glicemiei)

3. Epidemiologia diabetului de tip 2.

În structura generală a diabetului, diabetul de tip 2 este de 90-95%. În ultimii 30 de ani, rata de creștere a diabetului zaharat a depășit bolile infecțioase, cum ar fi tuberculoza și HIV. În ultimii 10 ani, numărul pacienților cu diabet zaharat în lume sa dublat și a ajuns la 371 milioane de persoane până în 2013. Natura pandemică a răspândirii a determinat Organizația Națiunilor Unite, în decembrie 2006, să adopte o rezoluție care să ceară "crearea de programe naționale pentru prevenirea, tratarea și prevenirea diabetului zaharat și a complicațiilor acestuia și includerea lor în programele guvernamentale de sănătate".

Potrivit Registrului de stat al pacienților cu diabet, din ianuarie 2013, în Federația Rusă, în Federația Rusă există 3,799 milioane de pacienți cu diabet zaharat. Cu toate acestea, prevalența reală este de 3-4 ori mai mare decât prevalența înregistrată. Care reprezintă aproximativ 7% din populație. În populațiile europene, prevalența diabetului de tip 2 este de 3-8% (împreună cu o toleranță scăzută la glucoză - 10-15%).

Consecințele cele mai periculoase ale epidemiei globale a diabetului zaharat sunt complicațiile vasculare sistemice - nefropatia, retinopatia, deteriorarea vaselor mari ale inimii, creierului, vasele periferice ale extremităților inferioare. Aceste complicații sunt principala cauză a dizabilității și a mortalității la pacienții cu diabet zaharat.

4. Factori și grupuri de risc.

Factorii de risc pentru dezvoltarea diabetului de tip 2

- Supraponderalitate și obezitate (IMC ≥ 25 kg / m2 *).

-A istoric familial de diabet zaharat (părinți sau frații cu diabet de tip 2)

- O activitate fizică neobișnuit de scăzută.

-Glucoza posturală distrusă sau toleranța la glucoza afectată în istorie.

- Diabet zaharat gestațional sau nașterea unui făt mare în istorie.

-H hipertensiune arterială (≥ 140/90 mm Hg., Sau terapie antihipertensivă medicamentoasă).

-"Colesterolul HDL ≤ 0,9 mmol / l și / sau nivelul trigliceridelor ≥2,82 mmol / l.

-Sindromul ovarului polichistic.

-Prezența bolilor cardiovasculare.

* Aplicabil pentru caucazieni.

5. Screeningul diabetului de tip 2.

Testele de screening: glucoză plasmatică la nesfârșit sau PGTT cu 75 g de glucoză (V)

Grupuri în care

Cu un IMC> 25 kg / m2 + 1 din factorii de risc

Cu un rezultat normal - 1 dată în 3 ani

Persoanele cu prediabete - o dată pe an

cu greutate corporală normală în absența factorilor de risc (B)

Cu un rezultat normal - 1 dată în 3 ani (E)

6. CLASIFICAREA DM (WHO, 1999, cu adăugiri)

Distrugerea celulelor β ale pancreasului, de obicei conducând la deficit de insulină absolută

• cu rezistență predominantă la insulină și deficit de insulină relativ sau

• cu încălcarea predominantă a secreției de insulină cu sau fără rezistență la insulină

Alte tipuri specifice de diabet zaharat

Defectele genetice ale funcției -celulare

• Defectele genetice ale acțiunii insulinei

• Boli ale pancreasului exocrin

• diabetul indus de droguri sau substanțe chimice

• Forme neobișnuite de CD mediate imunologic

• Alte sindroame genetice, uneori combinate cu diabetul zaharat

hiperglicemia, identificată inițial în timpul sarcinii, dar care nu îndeplinește criteriile pentru diabetul "manifest"

Cerințe pentru formularea diagnosticului de diabet *:

- Diabet zaharat tip 1 (tip 2) sau diabet zaharat datorită (specificați motivul)

- retinopatie (indicați etapa pe ochiul stâng, pe ochiul drept);

- O stare după coagularea cu laser a retinei sau tratamentul operativ (dacă este efectuat) de la... an

- nefropatie (specificați etapa)

-Neuropatia diabetică (specificați forma)

- Диаб Sindromul piciorului diabetic (specificați forma)

- Neurosteoartropatia diabetică (specificați etapa)

- CHD (specificați formularul)

- insuficiență cardiacă (indicați clasa funcțională NYHA)

- boli cerebrovasculare (specificați care dintre ele)

- boala obliterantă cronică a arterelor inferioare (indicați etapa)

- Hipertensiune arterială (indicați gradul)

* După formularea diagnosticului, indicați nivelul țintă individual al controlului glicemic.

Exemplu de formulare pentru diagnosticare

Diabet zaharat de tip 2 compensat (nivel țintă HbA1c 7,5%). Retinopatie non-proliferativă diabetică (OU). Polineuropatia diabetică, formă senzorimotor.

7. Criterii de diagnosticare pentru diabet și alte afecțiuni ale glicemiei

(WHO, 1999-2006, consensul național al Rusiei asupra diabetului gestational, 2012)

Concentrația de glucoză, mol / l *

Întregul sânge capilar

2 ore după PGTT

Varsta debutului

Insulină și plasmă C-peptidă

În mod normal, adesea ridicată, redusă cu flux prelungit

Anticorpi la celulele insulelor

Detectat la 80-90% în primele săptămâni de boală

HLA DR3-B8, DR4-B15, B15

Nu diferă de populația sănătoasă

Cerința privind insulina

Mai întâi absent, apoi se dezvoltă.

8. Criterii pentru diagnosticarea precoce.

Scăderea glucozei la naștere și toleranța la glucoză sunt combinate cu conceptul de "prediabete", deoarece sunt factori de risc pentru diabet și boli cardiovasculare. Nivelul hemo-

globină 5,7-6,4% (B).

9. Clasificarea complicațiilor diabetului.

Toate complicațiile diabetului sunt împărțite în două grupe mari:

1) complicații acute (coma cetoacidotică, hiperosmolară, hipoglicemică, lactoacidotică)

2) epuizarea cronică (tardivă):

1. Complicații microvasculare

2. Complicații macrovasculare

- boala coronariană

- boala ischemică cerebrală

- boli cronice obliterante ale arterelor periferice

3. Neuropatia diabetică

- periferic (simetric, asimetric)

- autonomă (cardiovasculară, gastrointestinală, urogenitală etc.)

10. Principii generale de terapie în ambulatoriu.

Tratamentul diabetului zaharat include următoarele domenii:

- Modificări ale stilului de viață (dietă, exerciții fizice).

- Controlul factorilor de risc (AH, dislipidemie, CKD).

- învățare și autocontrol

Obiectivele principale ale tratamentului diabetului zaharat sunt normalizarea metabolismului carbohidratilor, scaderea tensiunii arteriale si normalizarea lipidelor din sange.

Alegerea obiectivelor individuale de tratament depinde de vârsta pacientului, de speranța de viață, de prezența complicațiilor severe și de riscul hipoglicemiei severe.

10.1. HbA1c * Algoritmul țintă individualizat * Algoritm

Vârstnici și / sau LE

pe stomacul gol / înainte de mese, mmol / l

2 ore după masă, mmol / l

Valori țintă, mmol / l *

Valori țintă, mm Hg articol

10.4. Modificarea stilului de viață.

Terapia cu dietă este o parte esențială a tratamentului diabetului de tip 2 în orice caz de terapie de scădere a glucozei mediate de medicamente (A)

- La pacienții cu greutate corporală normală, restricția calorică este impracticabilă.

- În obezitate, pierderea recomandată în greutate de 5-7% timp de 6-12 luni (A). Pierderea în greutate se realizează printr-o dietă cu calorii moderat, cu un deficit de calorii de 500-1000 kcal pe zi, dar nu mai puțin de 1500 kcal pe zi (bărbați) și 1200 kcal pe zi (femei). Postul este absolut contraindicat.

- Pacienții cu insuline scurte arată controlul conținutului de carbohidrați în sistemul de unități de pâine.

- Acceptabilă utilizare moderată a înlocuitorilor de zahăr necaloric

- Sunt prezentate alimente bogate în fibre (din întreg

cereale, legume, verdeață) și acizi grași nesaturați (grăsimi vegetale în cantități mici, pești)..

- Limitarea aportului de grăsimi saturate la 13 mmol / l nu este recomandată pentru exercițiile fizice și la

Preparatele pentru sulfoniluree (CM)

Stimularea secreției de insulină

Stimularea secreției de insulină

Scăderea producției de glucoză de către ficat

Reducerea rezistenței la insulină a țesutului muscular și adipos

Tiazolidindione (Glitazone) (TZD)

Reducerea rezistenței la insulină a țesutului muscular și adipos

Scăderea producției de glucoză de către ficat

• Absorbția lentă a carbohidraților în intestine

Agoniști ai receptorilor de peptidă asemănătoare glucagonului - 1

Stimularea dependentă de glucoză a secreției de insulină

• Reducerea dependentei de glucoză în secreția de glucagon și scăderea producției de glucoză de către ficat

• Golirea gastrică lentă

Reducerea consumului de alimente

Inhibitorii de dipeptidil peptidază-4 (gliptine)

Stimularea dependentă de glucoză a secreției de insulină

• Supresia dependentă de glucoză a secreției de glucagon

- producția de glucoză netratată de către ficat;

• Întârzierea moderată în golirea gastrică

Toate mecanismele inerente insulinei endogene

Eficacitate comparativă, avantaje și dezavantaje ale medicamentelor care scad glucoza

Medicamente care afectează rezistența la insulină

- risc scăzut de hipoglicemie

- nu afectează greutatea corporală

- îmbunătățește profilul lipidic

- disponibil în fix

combinații (cu SM și DPP-4)

- reduce riscul de infarct miocardic

la pacienții cu diabet zaharat și obezitate 2

- reduce riscul apariției diabetului zaharat 2

(nu este dovedit în combinație cu SM)

- riscul de acidoză lactică

Contraindicat în SCF

Gliclazidă modificată

Glipizid controlat

* Preparatele de rosiglitazonă sunt interzise pentru utilizare în Europa, vânzarea lor în Statele Unite este limitată.

Combinații iraționale de medicamente care scad glucoza:

-  Două medicamente CM

-Și DPP-4 (sau AGPP-1) + Glinidă

-Insulina cu acțiune scurtă + IDPP-4 sau AGPP-1 sau Glynide sau CM

10.6. Strategii de tratament de stratificare în funcție de sursa HbA1c

Comentariu: în această situație clinică, tratamentul poate începe cu monoterapie. Trebuie acordată prioritate agenților cu risc minim de hipoglicemie (metformină (A), IDDP-4, aHPP-1); în prezența obezității și a hipertensiunii arteriale, HGPP-1 este preferat în legătură cu o scădere efectivă a greutății corporale și a tensiunii arteriale sistolice. În cazul intoleranței sau contraindicațiilor la medicamentele de primă linie, se recomandă începerea tratamentului cu alte clase de medicamente care scad glucoza. Eficientă este luată în considerare

Rata de scădere a HbA1c> 0,5% timp de 6 luni. observații.

Comentariu. În această situație, se recomandă începerea tratamentului cu o combinație de 2 medicamente hipoglicemice care afectează mecanismele diferite ale bolii. Cele mai raționale combinații includ combinații de metformină (un medicament bazic care reduce rezistența la insulină) și medicamente care stimulează secreția de insulină: IDPP-4, aGPP-1, CM sau gli- nide. Rata de reducere a HbA1c> 1,0% pe o perioadă de 6 luni este considerată eficientă. observații.

Comentariu. Această situație se caracterizează prin prezența unei toxicități pronunțate la glucoză, pentru care este necesară eliminarea terapiei cu insulină (sau o combinație de insulină cu PSSP). În cazuri rare, când nivelul de HbA1c este mai mare de 9% la "debutul" bolii, dar nu există simptome clinice pronunțate de decompensare (pierdere progresivă în greutate, sete, poliurie etc.), puteți începe tratamentul cu o opțiune alternativă - o combinație de 2 sau 3 medicamentele hipoglicemice. În acest caz, baza acestei combinații ar trebui să fie preparatele SM ca mijloc cu capacitatea maximă de secreție a insulinei.

10.7. Terapia cu insulină pentru diabetul de tip 2

-la persoanele cu diabet zaharat nou diagnosticat 2 - cu un nivel al HbA1c> 9% și prezența simptomelor clinice severe de decompensare;

in persoanele cu antecedente de diabet zaharat 2 - în absența atingerii obiectivelor individuale de control glicemic în terapia asociată

-dozele maxime tolerate de alți agenți hipoglicemici;

- în prezența contraindicațiilor la numirea sau intoleranța la alte medicamente care scad glucoza;

-• dacă este necesar, intervenția chirurgicală, intercurența acută și exacerbările bolilor cronice însoțite de decompensarea metabolismului carbohidraților (transferul temporar la terapia cu insulină este posibil).

Recomandări generale pentru alegerea regimului de terapie cu insulină

Alegerea modului de terapie cu insulină

- Stilul de viață măsurat

- Pacientul discută cu reticență necesitatea de a începe terapia cu insulină / este dispus să utilizeze cel mai simplu regim de terapie cu insulină

-Activitate fizică scăzută

- Nu se poate face față modului intensiv de terapie cu insulină

-Ineficiența dietei și a maximului

doze de alte PSSP și

-Nivelul HbA1c este mai mare decât țintă cu 1,0 -1,5%

- Analogic al insulinei cu acțiune îndelungată

1 dată pe zi + PSSP

-  Mediul insulinei continuă

- Ineficiența dietei și a maximului

doze de alte PSSP și

- HbA1c nivel mai mare țintă mai mult,

- Ready Mix Insulin Analog

acțiune ultra-scurtă și protamină

analog de insulină ultra-scurt de 2 ori pe zi ± PSSP

-  Amestec de insulină cu acțiune scurtă

și durata medie a acțiunii (NPH)

De 2 ori pe zi ± PSSP

- Stilul de viață activ

- Activitatea fizică, sport

- Motivarea pentru auto-control

- Abilitatea de a face față cerințelor privind modul de terapie cu insulină și frecvența injecțiilor

- Nivelul HbA1c deasupra țintă mai mult decât

- Hyperglicemia post și după mese

- 2 injecții de analog de insulină cu durată de acțiune dimineața și seara + analog de insulină care acționează ultra-rapid înainte de micul dejun, prânz și cină

- 2 injecții cu insulină cu durată medie

acțiune (NPH) dimineața și seara + insulină scurtă

acțiuni înainte de micul dejun, prânz și cină

Caracteristicile preparatelor din insulină

(analogi ai insulinei umane)

Ingineria genetică umană solubilă în insulină

Durata medie *

După 6-10 ore

Acționează pe termen lung (analogi

S-au amestecat cu insulină cu acțiune scurtă

La fel ca insulina cu acțiune scurtă

și insulină NPH, adică funcționează într-un amestec

Amestecuri de insulină antracică și băi protaminiate

Bifazic insulină lispro

Bifazic insulină aspart

La fel ca insulina cu acțiune scurtă

și insulină NPH, adică funcționează într-un amestec

* Se amestecă bine înainte de administrare.

Posibilele opțiuni pentru intensificarea terapiei cu insulină pentru diabetul de tip 2

-2 injecții de analog de insulină cu durată de acțiune dimineața și seara + analog de insulină care acționează ultra-rapid înainte de micul dejun, prânz și cină

-2 injecții cu insulină pe termen mediu (NPH) în dimineața și seara + insulină cu acțiune scurtă

înainte de micul dejun, prânz și cină

Modul de injectare multiplă

gata de amestecare insulină

-3 injecții ale unui amestec gata preparat dintr-un analog de insulină care acționează ultra-rapid și un analog de insulină care acționează ultrascurt pre-laminat înainte de micul dejun, masa de prânz și cină

-  3 injecții de amestec gata preparat de insulină cu durată scurtă de acțiune și durată medie de acțiune (NPH) înainte de micul dejun, prânz și cină

Modul de injectare multiplă

Analog de insulină cu acțiune rapidă sau analoagă de insulină cu durată scurtă înainte de micul dejun, prânz și cină

10.8. Caracteristicile tratamentului diabetului de tip 2 la vârstnici.

În general, algoritmul de reducere a glicemiei este același ca și în cazul diabetului de tip 2. Atunci când se prescriu medicamente, este necesar să se aleagă medicamente cu risc minim de hipoglicemie. Datorită riscului crescut de hipoglicemie, medicamentele pentru sulfoniluree trebuie inițiate cu doze care sunt la jumătate la fel de mari ca la o vârstă mai mică și doza lor trebuie crescută lent. Atunci când se prescrie terapia cu insulină, amestecurile de insulină gata preparate sunt avantajoase datorită reducerii erorilor de dozare și ușurinței utilizării. Terapia intensificată a insulinei este indicată numai cu păstrarea funcțiilor cognitive, după ce au fost învățate regulile de bază ale terapiei cu insulină și controlul auto-control al glicemiei.

10.9. Caracteristicile tratamentului diabetului de tip 2 la copii și adolescenți.

La copii și adolescenți se utilizează:

-hipocaloric dieta, activitatea fizică

-Metformina într-o doză de cel mult 2000 mg / zi

Scopurile tratamentului: HP pe stomacul gol, mai puțin de 7 mmol / l, 2 ore după o masă mai mică de 9 mmol / l, HbA1c mai puțin de 7%

10.10 Caracteristicile tratamentului diabetului de tip 2 la femeile gravide

- Utilizarea preparatelor de insulină umană cu durată scurtă și medie de acțiune, analogi ai insulinei cu acțiune super-scurtă. Orice agenți hipoglicemiani orală sunt contraindicați.

- • Nevoia zilnică de insulină în a doua jumătate a sarcinii poate crește dramatic, de până la 2-3 ori, comparativ cu nevoia inițială înainte de sarcină.

- Glicemia de auto-monitorizare zilnică: de cel puțin 7 ori pe zi (înainte și după 1 oră după mese, noaptea, dacă este necesar - la 3 și 6 ore).

- Obiectivele de tratament cu glicemie la femeile gravide:

glucoză plasmă postoperatorie / înainte de mese - până la 5,5 mmol / l;

plasmă glucoză după o oră după mese - până la 7,2 mmol / l;

11. Indicații pentru consultarea specialistului:

Indicatii pentru consultarea endocrinologului: dificultati in diagnosticarea diferentiala a tipului de diabet, decompensarea persistenta a bolii (HbA1c> 8%), conditiile hipoglicemice frecvente, sarcina planificata, prezenta complicatiilor tardive ale diabetului zaharat.

În absența complicațiilor, vă recomand o examinare anuală a unui cardiolog, neuropatolog, oculist și, dacă este necesar, un chirurg vascular. În identificarea semnelor de complicații cronice ale diabetului, frecvența examinărilor este rezolvată individual.

12. Indicații pentru spitalizare:

pronunțată decompensare a metabolismului carbohidraților, care necesită traducere

da la terapia cu insulină;

cetoacidoză severă sau comă;

13. Prevenirea. Educația pentru pacienți.

13.1. Strategia de prevenire

Trebuie luați în considerare următorii factori: obezitatea abdominală (circumferința taliei> 94 cm la bărbați

și> 80 cm la femei), istoricul familial al diabetului, vârsta> 45 de ani, hipertensiunea arterială și alte boli cardiovasculare

boli, diabet gestational, utilizarea medicamentelor care promoveaza hiperglicemia sau cresterea in greutate.

 Utilizarea posibilă a chestionarelor simple

Măsurarea glicemiei:

- determinarea glucozei din sânge;

- PGTT cu 75 g de glucoză, dacă este necesar (în special cu glucoză plasmatică la doze de 6,1-6,9 mmol / l).

Evaluarea altor factori de risc cardiovascular, în special la persoanele cu diabet zaharat

Schimbarea stilului de viata activ (A)

Greutate corporală redusă: mese moderat de calorii scăzute, cu o limitare predominantă a grăsimii și simple

hidrati de carbon. Dieturile cu conținut scăzut de calorii dau rezultate pe termen scurt și nu sunt recomandate. Postul este contraindicat. La persoanele cu pre-diabet zaharat, pierderea în greutate țintă este de 5-7% din cea inițială;

 Activitate fizică obișnuită de intensitate moderată (mers pe jos, înot, ciclism, dans)

care durează cel puțin 30 de minute în majoritatea zilelor săptămânii (cel puțin 150 de minute pe săptămână). (C)

Terapia cu medicamente este posibilă dacă pierderea și / sau normalizarea greutății dorite nu pot fi obținute.

indicatori ai metabolismului carbohidraților o schimbare a stilului de viață.

• În absența contraindicațiilor pentru persoanele cu risc foarte mare, se poate lua în considerare utilizarea metforminei 250-850 mg de două ori pe zi (în funcție de toleranță) - în special la persoanele cu vârsta mai mică de 60 de ani cu un IMC> 30 kg / m2 și cu glucoză plasmatică pe stomacul gol, 1 mmol / l. (A)

În cazul unei tolerabilități bune, se poate lua în considerare și utilizarea acarbozei (C).

13.2. Educația pentru pacienți.

• Activitățile de instruire ar trebui să fie efectuate cu toți pacienții cu diabet zaharat de la momentul detectării bolii și pe toată durata acesteia. (B) Scopurile și obiectivele instruirii ar trebui specificate în funcție de starea actuală a pacientului.

• Pentru formare, se utilizează programe structurate special dezvoltate, adresate unui anumit contingent de pacienți: diabetul de tip 2, care nu primește insulină, diabetul de tip 2 pe terapia cu insulină, femeile însărcinate cu diabet zaharat.

• Conținutul programelor de formare trebuie să respecte standardele acceptate pentru diagnosticul și tratamentul diabetului, iar structura lor trebuie să țină seama de principiile de bază ale pedagogiei. Programele implică o orientare strict practică și accesibilitate pentru percepție. Secțiunile necesare din programele de formare:

- informații generale despre consiliu; nutriție; activitatea fizică; auto-glicemie; agenți hipoglicemici; terapia cu insulină (detalii pentru pacienții care primesc insulină); hipoglicemie; complicațiile târzii ale diabetului; examene de control la diabet.

Cele mai multe ori în procesul de învățare ar trebui să fie dedicate dezvoltării practice a competențelor necesare pentru auto-gestionarea bolii. În primul rând, aceasta se referă la auto-monitorizarea glucozei din sânge, a tehnicilor de injectare a insulinei, a regulilor de ajustare a dozei de insulină, a îngrijirii piciorului și a auto-măsurării tensiunii arteriale.

• Formarea poate fi efectuată atât individual, cât și în grupuri de pacienți. Numărul optim de pacienți din grup este de 5-7. Antrenamentul de grup necesită o cameră separată, în care să poată fi prevăzute tăcerea și iluminarea suficientă.

• Școlile de diabet sunt create pe baza policlinicii, spitalelor și centrelor consultative și de diagnostic pe o bază teritorială, la o rată de școală la 2,5-3000 de pacienți cu diabet zaharat.

• Educația pentru pacienți este condusă de specialiști specialiști instruiți: un endocrinolog (diabetolog), o asistentă medicală. Dacă este posibil, este de dorit participarea unui psiholog clinic și / sau psihoterapeut.

Cu un tratament eficient al diabetului de tip 2, prognosticul pentru viața pacienților este de obicei relativ favorabil. Cu un control inadecvat al glicemiei, al tensiunii arteriale și al lipidelor din sânge, riscul complicațiilor micro- și macrovasculare ale diabetului crește semnificativ. Peste 55% dintre pacienții cu tip 2 sd au murit din cauza infarctului miocardic. În studiile epidemiologice prospective UKPDS, sa arătat că o scădere a nivelului mediu al HbA1c cu fiecare 1% la pacienții cu diabet nou diagnosticat de tip 2 determină o scădere a frecvenței generale a deceselor și a complicațiilor diabetului cu o medie de 21%. În același timp, mortalitatea din cauza diabetului este redusă cu 21%, frecvența infarctului miocardic - cu 14%, complicațiile microvasculare - cu 37%.

15. Monitorizarea pacienților cu diabet zaharat de tip 2 fără complicații