Schimbări reactive ale pancreasului: cauze și simptome, diagnostic

• Motive

Schimbări reactive în pancreas apar atunci când acest organ răspunde la manifestările unei alte boli.

Pancreasul este inextricabil legat de alte organe ale tractului digestiv.

Orice modificare negativă a funcționării acestui sistem afectează starea glandei.

Relația sistemului digestiv

• producția de suc de pancreas, care joacă un rol semnificativ în procesul de digerare a alimentelor;
• producând insulină, care permite țesuturilor să absoarbă zahărul.

Sucul pancreatic se deplasează de-a lungul canalelor principale și suplimentare ale glandei asociate cu alte canale (de exemplu, cu canalul prin care se transportă bila) și cade în duoden.

Această legătură ductală afectează în mod semnificativ starea pancreasului. Diferitele boli ale altor organe ale tractului gastro-intestinal pot declanșa dezvoltarea pancreatitei reactive.

Citiți despre preparatele speciale de enzime pentru pancreas în articolul nostru.

Despre fibroza pancreatică, vezi aici.

Cauze și simptome

Enzimele produse de glandă sunt activate numai atunci când sunt în contact cu fluidele intestinale. Dar dacă, din anumite motive, lichidul din duoden este injectat în canalele biliare, enzimele încep să lucreze prea devreme, digerând țesutul pancreatic, ceea ce provoacă o reacție inflamatorie acută. Se produce pancreatită reactivă.

Cauzele dezvoltării pancreatitei reactive pot fi multe boli și tulburări, cum ar fi:

• hepatita;
• gastrită;
• infecții intestinale;
• boala biliară;
• ciroza hepatică;
• alcoolism;
• leziuni traumatice ale peritoneului;
• nutriție necorespunzătoare;
• otrăvire cu substanțe toxice de origine diferită;
• luând anumite medicamente;
• boli infecțioase;
• gastroduodenită;
• boli autoimune;
• complicații după intervenția chirurgicală;
• ulcer gastric.

Intensitatea simptomelor depinde de cât de gravă este afectată pancreasul. Primele semne de deteriorare se dezvoltă foarte repede.

Dacă leziunea reactivă se află în stadiul inițial, se observă următoarele simptome:

• durere intensă în abdomen și coaste, devenind mai puternică după masă și după vărsături;
• grad ridicat de formare a gazului;
• arsuri la stomac;
• greață;
• vărsături interspersate cu bilă și mucus;
• râgâie.

Mai târziu, dacă tratamentul nu este început, alte persoane sunt adăugate la aceste simptome. Intoxicarea are loc, starea se înrăutățește dramatic, pielea devine rece la atingere și palidă, tensiunea arterială scade, iar inima bate intens (tahicardie).

Schimbări reactive ale pancreasului la un copil. Semne distinctive la copii

Semnele de schimbări reactive la nivelul pancreasului la copii sunt similare în natură cu cele la adulți.

Imaginea clinică generală este aproximativ aceeași ca la adulți, dar pot apărea și alte simptome:

• temperatură ridicată (până la 40 de grade);
• diaree;
• dacă boala este cronică, apare adesea constipația;
• uscarea membranei mucoase a gurii;
• lipsa apetitului;
• pete galbene pe limbă;
• oboseală crescută;
• crește nivelul de zahăr din sânge.

Sugarii nu pot avea simptome pronunțate, de obicei, leziunile lor reactive sunt însoțite de letargie, scăderea poftei de mâncare, iritabilitate.

Care sunt riscurile modificărilor reactive?

Daunele reactive conduc la durere, perturbări în funcționarea tuturor sistemelor de digestie alimentară (apare sindromul maldigestiei) și la creșterea concentrației de zahăr din sânge.

Acest lucru se datorează faptului că pancreasul deteriorat nu poate produce insulină și lichid pancreatic în volum suficient.

Organul se umflă, crește, există modificări reactive în parenchimul pancreasului.

Boli hepatice și GVH

Cel mai adesea, dezvoltarea modificărilor reactive este provocată de următoarele boli hepatice și calculi biliari:

• Boli ale pielii biliari. În tractul biliar sau în vezicula biliară se formează pietre, perturbând activitatea organelor din apropiere. Canalele biliare și pancreatice se intersectează și, dacă piatra înfundă intersecția, sucul pancreatic nu poate intra în duoden, ceea ce are un efect negativ asupra dezvoltării modificărilor reactive. Stagnarea bilei provoacă, de asemenea, apariția unei leziuni reactive.
• Ciroza hepatică. Boala se dezvoltă treptat. Sub influența factorilor adversi (alcool, hepatită virală, boli autoimune) țesutul organului modifică structura, numărul de hepatocite este redus, ficatul nu își poate îndeplini funcțiile în mod corect.
• ZHVP dischinezie. Această boală se dezvoltă dacă există o slăbire a motilității vezicii biliare și a tubulilor acesteia, iar bila intră în duoden în volum insuficient. Se dezvoltă cu alimentație necorespunzătoare (alimente grase, alimente afumate, exces de alcool) și stres. În această boală, bilă este aruncată în pancreas și blochează canalele sale, ca rezultat, fluidul pancreatic nu poate intra în duoden și, persistent în glandă, promovează dezvoltarea pancreatitei reactive.
• Ascaridiaza. Copiii sunt cei mai sensibili la boală. Care sunt cauzele modificărilor reactive în pancreasul unui copil? De exemplu, ascariasul are o cale orală de infecție: ouăle ascaris pot fi în sol (jucând în nisip sau cu sol, copilul poate răspândi paraziții dacă linge mâinile sau mănâncă ceva fără să le spele), pe legume și fructe. Paraziții pot bloca canalele, ceea ce duce la stagnarea fluidului pancreatic și apariția leziunilor reactive.

Dacă cauzele modificărilor reactive sunt boala hepatică sau GIB, apar următoarele simptome:

• durerea apare în zona plexului solar și mai jos;
• apare diareea;
• greață și vărsături.

Boli ale tractului digestiv

Cel mai adesea pancreatita reactivă se dezvoltă pe fundalul următoarelor boli gastro-intestinale:

• Gastrita. Boala se dezvoltă sub influența factorilor adversi (alimentație necorespunzătoare, otrăvire chimică și chimică, alcool și altele). În gastrită, mucoasa gastrică este inflamată, ceea ce ajută la reducerea producției de suc de pancreas și la dezvoltarea unor modificări reactive.
• Un ulcer gastric. Un ulcer se formează pe mucoasa gastrică sub influența dieta necorespunzătoare, stresul, daunele bacteriene, alcoolismul, consumul excesiv de anumite medicamente. Un ulcer se poate răspândi în pancreas.
• Ulcer duodenal. Are caracteristici similare cu un ulcer gastric.
• Gastro. Un tip de gastrită în care mucoasa duodenală este implicată în procesul inflamator. Boala se dezvoltă cu nutriție necorespunzătoare și neregulată (mâncăruri grase, afumate, picante), stres, infecții ale cavității bucale.

Procesele inflamatorii în duoden (și cu gastroduodenită și cu ulcer peptic) provoacă aruncarea conținutului în canale, ceea ce declanșează activitatea enzimelor digestive.

Dacă aceste boli provoacă modificări reactive, apar următoarele simptome:

• diaree;
• creșterea gazului;
• durere localizată în partea superioară a abdomenului, tind să crească;
• greață.

Despre modalitățile de restaurare a pancreasului, citiți aici.

diagnosticare

Diagnosticul de pancreatită reactivă se efectuează cu ajutorul ultrasunetelor: toate organele din tractul gastrointestinal, care pot afecta dezvoltarea bolii, sunt examinate. O glandă sănătoasă nu are modificări pronunțate în dimensiune și leziuni. Difuze (răspândirea uniformă în toate țesuturile glandei) leziunile sunt de asemenea absente.

• Dacă există o leziune uniformă a parenchimului, iar fierul este mărit, aceasta indică o formă acută de modificări reactive.
• În pancreatita reactivă cronică, sunt prezente modificări ale parenchimului, dar glanda nu este mărită.
• O creștere uniformă a echogenicității în absența modificărilor dimensiunii glandei poate indica lipomatoza (țesutul glandular este înlocuit parțial cu țesutul adipos).
• Dacă, în absența modificărilor dimensiunii glandei sau a reducerii acesteia, parenchimul este compactat și echogenicitatea este crescută, aceasta poate indica prezența fibrozei.

În plus față de ultrasunete, următoarele metode sunt utilizate în diagnosticul modificărilor reactive:

• numărul total de sânge și biochimice (permite identificarea inflamației);
• examenul endoscopic al duodenului;
• analiza urinei (vă permite să detectați prezența enzimelor în ea).

Pe baza rezultatelor cercetării, se face un diagnostic și începe tratamentul, menit să oprească bolile care au provocat schimbări reactive. Inflamația glandelor și umflarea sunt, de asemenea, eliminate.

Dacă începeți tratarea bolii în timp util, prognosticul este pozitiv: când începe tratamentul, simptomele dispar rapid și funcționarea normală a glandei este restabilită.

Care sunt modificările reactive ale pancreasului?

Schimbările reactive în pancreas se dezvoltă datorită bolilor care sunt asociate cu stomacul, intestinele, ficatul și alte părți ale sistemului digestiv. Semnul indică schimbări în majoritatea manifestărilor fiziologice din organism, prin urmare, atunci când apare, este necesar să se consulte imediat un medic și să se efectueze o examinare completă.

motive

Care sunt modificările pancreatice reactive? Schimbările de organe reactive nu sunt considerate patologii separate și nu pot trece fără permisiune. Aceste tulburări sunt o reacție a organelor de diferite tipuri de boli asociate cu organele stomacului și intestinelor, precum și cu efectele adverse pe care corpul le suferă.

Pancreasul - cel de-al doilea în dimensiune în abdomen după ficat, asigură producerea a 2 evenimente importante.

1. Dezvoltarea insulinei necesare pentru absorbția glucozei.
2. Producția de suc digestiv, fără ea va exista un fenomen normal de digestie.

Sucul intră în duoden prin canale. Poziția acestor canale este importantă pentru activitatea pancreasului. Deoarece toate organele tractului gastrointestinal și ale tractului intestinal sunt transmise prin canalele conductelor, diferitele boli ale oricăreia dintre ele afectează imediat activitatea organelor, conducând la tulburări reactive.

Enzimele produse de organism intră în activitate numai atunci când intră în zona intestinală. Dacă sucul din duoden este aruncat în canalele pancreatice, aceste elemente au o funcțiune precoce, rezultând absorbția țesuturilor glandulare. Aceasta duce la formarea de modificări reactive în parenchimul pancreasului, ceea ce duce la formarea de cauze provocatoare.

Cauzele dezvoltării manifestărilor reactive sunt:

• boli infecțioase - modificările reactive apar pe fondul prezenței pneumoniei, a infecțiilor virale, a răcelii;
• prezența inflamației în stomac și intestine - creșterea organului datorată gastritei, ulcerului, leziunilor esofagului;
• leziune peritoneală;
• boli ale ficatului și ale vezicii biliare;
• intrarea irațională a alimentelor - inflamația apare din cauza consumului de alcool, a sifonului, a consumului de alimente rapide;
• consumul de medicamente - se observă formarea de manifestări reactive în cazul tratamentului pe termen lung cu antibiotice, medicamente care elimină inflamația și ciupercile, diuretice;
• malformații congenitale;
• probleme după vaccinare;
• otrăvirea corpului;
• prezența bolilor cronice;
• complicații după intervenții chirurgicale abdominale;
• vârsta pacientului. Femeile în vârstă de 40-50 de ani, potrivit statisticilor, se confruntă cu boli ale pancreasului mai des decât bărbații.

Simptomele modificărilor reactive în pancreas

Atât la un adult, cât și la un copil, dezvoltarea patologiei poate avea loc într-o manieră cronică, semne ale căror semne pot să nu apară pentru o perioadă lungă de timp. Cu toate acestea, dacă modificările difuze ale pancreasului cu caracter reactiv se află în stadiul de exacerbare, patologia este însoțită de o manifestare dureroasă în abdomen.

În formă acută, greață, vărsături, durere, umflare, care sunt însoțite de alergii.

Intensitatea dezvoltării semnelor bolii depinde de cât de puternic este afectat pancreasul.

Când se observă stadiul inițial al leziunilor reactive, apar următoarele simptome:

• dureri insuportabile în coaste, zona abdominală, flatulență, care sunt agravate după ce au mâncat și au provocat vărsături;
• creșterea producției de gaze;
• greață;
• esofagita;
• diaree;
• atavism;
• vărsături cu eliberarea bilei și a mucusului.

Caracteristicile semnelor de pancreas ale copiilor:

1. Un fenomen dureros în zona abdomenului, stomacului. Scădesc atunci când copilul se așează, înclinând ușor corpul înainte.
2. Vărsături cu bucăți de hrană nedigerate. După ce procesul de vărsături nu este mai ușor.
3. Este posibil să existe o creștere a temperaturii corpului.
4. Frecvente diaree. Fecalele sunt apoase, cu un miros ofensiv și ascuțit. În cazul modificărilor reactive pe termen lung, scaunul este instabil, diareea este înlocuită cu constipație.
5. Uscarea mucoasei orale, există o atingere lăptoasă în timpul inspecției.
6. Apetitul deranjat. Aportul alimentar este neregulat și în cantități mici, respingerea unor produse care le-au plăcut anterior.
7. Manifestarea constantă a rahitismului, creșterea flatulenței, distensie abdominală.
8. Scăderea tonului, oboseală crescută.

Adesea este dificil de diagnosticat tulburările reactive, deoarece simptomele sunt similare cu alte boli - colită, ulcer gastric și ulcer duodenal, hepatită. Prin urmare, este important să consultați imediat un medic cu astfel de manifestări.

diagnosticare

Recunoașterea patologiilor esofagului și glandei este complexă, care include determinarea tulburărilor funcțiilor organului și structurii acestuia. Prin examinarea tuturor organelor, acest lucru ne va permite să identificăm cauza principală a modificării reactive a organului.

Diagnosticul tulburărilor reactive are loc cu ultrasunete, implică inspectarea tuturor organelor din tractul gastric și intestinal, care ar putea avea un impact asupra formării patologiei. Un organ sănătos nu are zone afectate și schimbări în dimensiune. Leziunile difuze care se răspândesc uniform prin țesuturile organului sunt de asemenea absente.

1. În prezența unei distrugeri uniforme a parenchimului și a unei dimensiuni a glandelor supraestimate, acesta este caracteristic unui curs acut de tulburări reactive.
2. Dacă se dezvoltă forma cronică de pancreatită reactivă, echogenicitatea și densitatea țesuturilor pancreatice scad, iar dimensiunea pancreasului rămâne neschimbată.
3. O creștere constantă a echogenicității cu dimensiunea normală a organelor indică lipomatoză atunci când țesutul este înlocuit cu fragmente de țesut gras.
4. Dacă nu există nici o modificare a dimensiunii organului sau atunci când acesta diminuează, parenchimul se condensează, densitatea și ecogenitatea sunt de asemenea crescute, aceasta indică o stare fibroasă.

În plus față de ultrasunete, diagnosticul tulburărilor reactive include următoarele metode:

• analiza generală a sângelui ajută la inflamație pentru a detecta creșterea ESR și volumul leucocitelor;
• urina este analizată pentru conținutul de enzime care sunt excretate de rinichi neschimbate;
• analiza urinei este prescrisă pentru o respingere sau prezența inflamației în organ;
• Analiza biochimică a sângelui ajută la identificarea enzimelor;
• endoscopie duodenală pentru a examina poziția membranei mucoase în zona de intrare a canalului;
• coprograma este utilizată pentru a identifica cantitatea de particule nedigerate de proteine ​​și grăsimi din fecale.

După efectuarea tuturor procedurilor, gastroenterologul studiază cu atenție rezultatele diagnosticului de modificări ale pancreasului și prescrie tratamentul bolii care a condus la starea reactivă a pancreasului. Eliminarea factorului principal va stabiliza organismul.

tratament

Detectările tulburărilor reactive din țesuturi necesită un tratament complex. Când tratamentul bolii principale de fier începe în timp, ajunge la o poziție normală, prin urmare nu este nevoie să se prescrie un medicament excesiv, pentru a nu supraîncărca activitatea sistemului digestiv.

Dacă cazul este grav, victima este tratată într-o clinică, unde este monitorizată constant de către un medic. În timpul terapiei este necesară aderarea la odihnă și la dietă.

Principalele măsuri terapeutice ale pancreasului reactiv includ:

• abținerea de alcool;
• după masa de dietă;
• eliminarea sarcinilor fizice până la o remisiune completă.

Tratamentul medicamentos este prescris atunci când se ia în considerare boala principală care a provocat tulburări reactive. Este posibilă utilizarea terapiei simptomatice, atunci când se detectează abaterile în analiză, prezența plângerilor și a semnelor care indică modificări ale activității pancreasului.

Adesea, medicamentul este prescris în aceste situații:

1. Medicamente analgetice - ca urmare a unei boli ușoare, medicamentele inflamatorii nesteroidiene vor ajuta, iar într-o situație dificilă, sunt indicate analgezice narcotice.
2. Antispasmodele - Platyfillin, No-shpa.
3. Droguri care elimină balonarea - Espumizan.
4. Enzime medicamente - Mezim, Pancreatin.

Nu este exclusă o dietă în tratamentul tulburărilor. Dacă nu respectați această regulă, atunci tratamentul va fi o pierdere. Prin urmare, nutriția în timpul pancreatitei este după cum urmează:

• refuzul produselor care pot provoca iritații ale pancreasului - acestea sunt produse afumate, muraturi, mâncăruri cu aspect picant și gras;
• prepararea alimentelor exclusiv pentru un cuplu, prăjirea este interzisă;
• limita aportul de carbohidrați, aceasta va reduce sarcina asupra activității;
• o dieta fractionata 5-6 pe zi;
• pentru a facilita digestia alimentelor, produsele trebuie să mestece bine, să mănânce doar cald.

Dintre produsele autorizate emite:

Este necesar să urmați aceste recomandări în perioada de remitere, deoarece pancreasul răspunde imediat modificărilor din tabelul de dietă, pentru a le pune pancreatită mai gravă.

Caracteristici la copii

Schimbările reactive în pancreasul unui copil, care sunt acute, se pot manifesta mai ușor în comparație cu pacienții adulți.

În perioada de tip cronic de tulburări digestive la copii, simptomele apar după cum urmează:

• slăbiciune;
• lipsa apetitului;
• diaree;
• creșterea temperaturii la 40;
• supra-uscarea membranelor mucoase orale;
• constipație severă;
• pe limbă se formează o culoare galbenă;
• oboseală crescută;
• un test de sânge reflectă o creștere a raportului zahăr.

Boli ale stomacului și digestia la sugari se caracterizează prin apariția de plâns sonor, o activitate fizică puternică. Prin aceste semne se poate înțelege că schimbările reactive în pancreas se dezvoltă la un copil.

Manifestările de leziuni ale glandei se produc instantaneu după ce produsele de calitate inferioară sunt introduse în furaj.

Medicii cred că principalii factori pentru formarea manifestărilor reactive în pancreatita a pancreasului unui copil includ hrănirea precoce și luarea de produse care au aditivi artificiali în cantități mari. La copii puțin mai în vârstă, tulburările se caracterizează prin malnutriție:

• apetit scăzut;
• mancatul in exces;
• Consum de fast-food, chipsuri, biscuiti;
• utilizarea dulciurilor, care au coloranți și arome.

Semnele ecou ale modificărilor reactive în pancreasul unui copil sunt detectate pe o scanare cu ultrasunete abdominală. Indicatorii normali ai volumului de corpuri de cercetare sunt determinate numai de tabele special concepute. Acestea sunt concepute pentru vârsta, sexul și greutatea copilului.

Un nou-născut și un bebeluș au adesea o dimensiune a glandelor naturale de 4-5 cm. Până la vârsta de 10 ani, mărimea acestuia va crește la 15 cm.
Abaterile de țesut moale se manifestă atât prin supraestimarea caracteristicilor ridicate ale limitei de vârstă în dimensiune, cât și prin contururi. La diagnosticarea tulburărilor mixte la copii, aceasta indică o stare reactivă care este plasată în mod egal în jurul organului. Alte centre de boli nu sunt detectate.

Mai mult decât periculos

Următoarele complicații se referă la modificările difuze ale pancreasului cu caracter reactiv:

• forma purulenta de pancreatita;
• abces;
• sepsis;
• diabet;
• pierderea internă de sânge, care este declanșată de daune vasculare enzimatice;
• fenomenul inflamator al venei portalului;
• chisturi mari care se dezvoltă datorită blocării canalelor pancreatice.

Pentru a evita consecințele grave, trebuie să vă monitorizați corpul și, în caz de abateri în activitatea sistemului digestiv, mergeți la medic. Aceasta va confirma sau va nega prezența bolii.

Care sunt modificările reactive în pancreas și modul în care acestea sunt periculoase

Pancreasul din corpul uman joacă un rol-cheie în procesul digestiei și al digestiei alimentelor. În plus, produce singurul hormon de scădere a glicemiei - insulina. Astfel de funcții vitale fac pancreasul un obiect de atenție deosebită pentru gastroenterologi și terapeuți. Se recomandă verificarea acesteia în fiecare an în timpul unui examen medical, în special această regulă se aplică persoanelor de vârstă matură și în vârstă.

Pentru a monitoriza starea pacientului, este prescris un examen cu ultrasunete al pancreasului. Aceasta este o metodă vizuală de diagnostic care permite evaluarea structurii și densității unui organ, a stării conductelor, prezența sau absența chisturilor și a altor cavități în parenchim.

Una dintre constatările cu ultrasunete pare să fie "modificări reactive în pancreas". Dar ce înseamnă asta?

Care sunt modificările celulelor reactive?

Termenul schimbări reactive în medicină se numește starea celulelor, care se învecinează cu moartea. Sub influența stimulilor chimici, fizici sau mecanici puternici, deteriorarea structurilor de țesut are loc atât la nivel molecular, cât și la nivel celular. Ca răspuns, mecanismele de apărare sunt activate: se produce eliberarea de amine biogene și substanțe biologic active, proprietățile fizico-chimice ale citoplasmei și schimbarea echilibrului electrolitic. Celula însăși se umflă spre exterior și se umflă.

Este important! Ca răspuns la efectul stimulilor unui grad limitator, apar modificări reactive în celulele pancreasului. Această stare este limită cu necroza (moartea celulară), dar spre deosebire de aceasta, modificările reactive sunt reversibile. Este posibilă eliminarea leziunilor celulare în această etapă. Terapia în timp util în acest stadiu al bolii va păstra organul, va preveni intervenția chirurgicală, va restabili funcțiile sale inerente.

Astfel, modificările reactive nu reprezintă un diagnostic. Acesta este un semn de patologie gravă (uneori periculoasă) într-un organ sau într-un sistem învecinat, care necesită o intervenție medicală urgentă după un diagnostic aprofundat.

Este important!

Ce condiții pot duce la modificări reactive în țesuturile glandei

În primul rând, când primiți o astfel de opinie pe mâini, medicul se va gândi la inflamația progresivă în pancreas sau în alt organ al sistemului hepatobilar. Prin urmare, motivele includ:

• Atac acut de pancreatită.
• Deteriorarea toxică acută sau cronică a pancreasului (de exemplu, alcoolismul).
• Inflamația acută și cronică a ficatului (toate tipurile de hepatită).
• Inflamația acută și cronică a vezicii biliare.
• Ulcerul ulcer al stomacului sau al duodenului.
• Colită cronică.
• Alte afecțiuni ale sistemului digestiv.

Pancreasul are legături strânse cu toate organele digestive. Cu orice schimbare în activitatea lor, există o eliberare puternică de mediatori și citokine, care are un efect toxic asupra organelor adiacente. În plus, scurgerea secreției este perturbată, este aruncată înapoi, iar substanțele active din suc încep să digere în mod activ pancreasul în sine. Organul este inflamat, însoțit de modificări reactive.

simptomatologia

Semnele și simptomele modificărilor reactive apar imediat, ca răspuns la deteriorarea celulelor glandei. Severitatea simptomelor este variabilă - de la condiții ușoare până la cele care pun viața în pericol.

• Dureri din substratul drept, regiuni epigastrice de caracter înconjurător sau piercing. Durerea apare ca răspuns la consumul de alimente grase, acre, picante sau grea.
• Tulburări dispeptice: vărsături de alimente consumate cu o zi înainte, scaune libere fără impurități patologice cu conținut ridicat de grăsimi, flatulență și balonare. Pierderea apetitului, rahatul, sughițurile.
• Simptomele de intoxicare: o creștere a temperaturii corpului până la o stare febrilă, cefalee, transpirație.
• Gust amar în gură, înflorire albă pe limbă.
• Setea nemotivată.

Este important! Simptomele enumerate sunt extrem de nespecifice. Acestea sunt observate în multe boli ale sistemului digestiv. În acest sens, un pacient cu modificări reactive în pancreas necesită mereu o examinare suplimentară.

Criterii și metode de diagnosticare

În prezența unor modificări reactive pe ecranul monitorului cu ultrasunete, va exista o creștere accentuată a pancreasului. Dimensiunile variază datorită umflării capsulei și a parenchimului, umflarea celulelor. În plus, parenchimul în sine va fi eterogen în permeabilitate, care este caracterizat ca o echogenicitate crescută sau scăzută a parenchimului glandei.

Din studiul pacientului, medicul învață despre boala și boala celor din urmă, despre natura dietei. Din anamneză, debutul simptomelor, cauzele și natura lor este important.

După o examinare detaliată, sunt prevăzute examene suplimentare pentru confirmarea diagnosticului:

• Număr total de sânge - modificări inflamatorii, semne de anemie.
• Analiza biochimică a semnelor sangvine ale prezenței bolilor cronice, modificări ale conținutului enzimelor, proteine ​​totale, pigmenți biliari.
• Analiza urinei (inclusiv biochimică) - cu modificări reactive în urină va elibera enzima amilază.
• Analiza fecalelor pentru prezența steatoreei.
• Examinarea cu ultrasunete a tuturor organelor cavității abdominale.
• Upper endoscopie.
• La cerere: tomografie computerizată și rezonanță magnetică, ERCP, fibrocolonoscopie etc.

Care sunt modificările reactive periculoase?

Odată cu detectarea timpurie a schimbărilor în viață, acestea nu sunt periculoase. Sub acțiunea terapiei adecvate a bolii subiacente, toate procesele din celulele pancreatice sunt restaurate.

Dacă intervenția medicală nu a fost efectuată în timp util sau nu a fost deloc, celulele din statul de frontieră intră într-o stare de necroză, adică mor. Treptat, procesul afectează întregul pancreas, apare pancreatonectroza - o afecțiune care amenință viața pacientului. Pancreasul încetează să funcționeze, pacientul este în stare gravă. La aderarea la sepsis sau șoc poate fi fatal.

• Pierderea conștiinței, starea uluită.
• Febră (temperatura corpului ajunge la 39-40 grade C).
• Piele tare sau albastră, acoperită cu transpirație.
• Frecvență de respirație superficială.
• Tahicardia în combinație cu un impuls filamentos.
• Scaderea brusca a presiunii arteriale.

Tratamentul și prognosticul

Formele ușoare ale cursului necesită un tratament adecvat al unei boli exclusiv subiacente (hepatită, colecistită, pancreatită, etc.). În cazul terapiei corect selectate, toate modificările reactive au loc imediat după ce procesul acut se reduce.

În cazul simptomelor severe, este indicată prescrierea preparatelor enzimatice care înlocuiesc funcțiile pancreatice. Cu terapia de înlocuire a enzimelor, există disconfort în stomac, flatulență și greutate în stomac. Pentru durere severă, sunt prescrise analgezice non-narcotice.

Formele severe necesită terapie intensivă în unitățile de terapie intensivă. Aici, de regulă, este rezolvată problema îndepărtării chirurgicale a pancreasului sau a intervenției chirurgicale paliative, care ar atenua starea pacientului.

Care sunt modificările pancreatice reactive?

Glanda, parțial închisă de stomac, situată în fața acesteia, este direct legată de ficat și de tractul biliar și, prin urmare, procesele patologice care apar în ea sunt adesea o reacție la manifestarea diferitelor boli cronice ale cavității abdominale.

Astfel de modificări reactive în pancreas pot duce la tulburări fiziologice grave și la dezvoltarea multor boli.

Relația sistemului digestiv

Pancreasul are 2 funcții principale, cu:

• funcția exocrină este de a produce suc de pancreatic implicat în digestie;
• intra secretorie - în producția de insulină de către insulele Langerhans, care promovează absorbția zahărului de către țesuturi.

Sucul digestiv, produs de parenchim, este colectat în conductă, care, conectându-se cu conducta biliară comună, care se extinde de la vezica biliară, se deschide în zona duodenului. Ca urmare a unei astfel de legături strânse, toate bolile hepatice și organele sistemului biliar provoacă în mod necesar o reacție și schimbări în funcționarea glandei însăși și viceversa.

Care sunt riscurile modificărilor reactive?

Termenul "modificări reactive" ale pancreasului, care îngrozeste atât de mulți pacienți, înseamnă, de fapt, că reacționează la patologia unui alt organ din apropiere.

O astfel de stare reactivă poate duce la apariția durerii, perturbarea funcționării normale a sistemului digestiv sau modificări ale zahărului din sânge. Acest lucru se explică prin faptul că, în pancreasul reactiv, parenchimul său produce hormoni responsabili de metabolismul carbohidratului lipidic și sucul pancreatic, conținând enzime necesare digestiei, într-o cantitate insuficientă.

Inflamația glandei care se dezvoltă sub influența agresivă a canalelor biliare și a ficatului asupra acesteia este un atac de pancreatită reactivă cu propriile caracteristici:

• o creștere a dimensiunii corpului datorită edemului;
• reactive ale parenchimului.

Dezvoltarea pancreatitei reactive atât la adult, cât și la copil poate fi o reacție a unui pancreas slăbit la astfel de afecțiuni gastrointestinale, cum ar fi:

• hepatită cronică și acută;
• colecistită cronică;
• ulcer duodenal;
• ulcerativ;
• bolile esofagiene și altele.

Boli hepatice și GVH

Cand bila este stagnata, atat in vezica biliara cat si in conductele biliare, apar schimbari reactive in parenchimul pancreatic, care aproape intotdeauna au un caracter difuz, desi sunt cele mai des detectate prin ultrasunete doar in una din zonele sale. Același lucru se observă și în cazul afecțiunilor hepatice, atunci când există o încălcare a funcției sale de producere a bilei.

Cu astfel de modificări reactive pot fi prezente:

• durere localizată în abdomenul superior;
• scaune libere;
• greață.

Cu toate acestea, luând în considerare faptul că apariția acelorași simptome este caracteristică bolilor hepatice și ale vezicii biliare, uneori nu este posibil să le distingem de semnele similare ale modificărilor reactive în pancreas.

Boli ale tractului digestiv

Pancreatita reactivă se poate dezvolta și cu afecțiuni gastro-intestinale. Printre acestea, cea mai frecventă boală este ulcerul duodenal.

Modificările reactive în glandă pot duce la:

• scaune libere;
• balonare;
• răspândirea durerii în abdomen și întărirea lor;
• greață.

Mai puțin frecvent, pancreatita reactivă apare în afecțiunile esofagului și colonului. În special, o astfel de afecțiune poate provoca gastrită de reflux, care este o inflamație a esofagului care apare atunci când conținutul stomacului curge în acest organ. Iritarea constantă a esofagului cu un mediu acid conduce la inflamarea sa și apoi la apariția ulcerelor pe pereți - o boală gravă care afectează negativ starea tuturor organelor sistemului digestiv și a pancreasului, inclusiv.

Modificările patologice ale reacției în glandă, care se dezvoltă pe fundalul bolilor gastro-intestinale, pot apărea atât la adulți cât și la copii, cu manifestări clinice minime sau asimptomatice.

diagnosticare

Schimbările reactive ale pancreasului sunt diagnosticate prin ultrasunete, în timpul cărora un specialist examinează nu numai acest organ, ci și toate celelalte care ar putea provoca un atac.

La ultrasunete, parenchimul unui organ sănătos va fi omogen, fără scăderi sau creșterea vizibilă a dimensiunilor, fără modificări difuze sau focare.

Termenul "modificări difuze" nu este un diagnostic, ci o condiție a glandei în care modificările sunt distribuite uniform în țesutul său. Dacă modificările sunt focale în natură, acest lucru poate indica faptul că pacientul are pietre în pancreas sau chiar o tumoare.

În timpul ultrasunetelor, poate fi detectată o altă natură a schimbărilor difuze ale organului deteriorat, ceea ce ajută la stabilirea unui diagnostic adecvat.

• reducerea difuză a densității și echogenicității parenchimului, creșterea mărimii glandei indică un atac de pancreatită acută;
• reducerea difuză a echogenicității și a densității parenchimului fără a crește dimensiunea organului apare cel mai adesea cu modificări reactive cronice;
• creșterea difuză a echogenicității cu dimensiunea normală a glandelor indică prezența posibilă a lipomatoză, care este exprimată prin înlocuirea parțială a parenchimului cu grăsime;
• modificările difuze cu densitate și echogenicitate crescătoare, cu dimensiunea normală sau redusă a organelor, sunt caracteristice fibrozei pancreatice.

Datorită faptului că, pe baza unei scanări cu ultrasunete, este destul de dificil să se facă un diagnostic exact al bolii, aceștia efectuează o serie întreagă de studii de diagnostic suplimentare:

• analize biochimice și generale de sânge pentru detectarea funcțiilor anormale ale organelor, precum și pentru identificarea sau eliminarea procesului inflamator;
• analiza urinei conținutul de enzime digestive din acesta;
• endoscopia duodenului pentru studierea stării membranei mucoase la confluența canalului.

Datele obținute sunt analizate de un terapeut sau de un gastroenterolog, după care se face un diagnostic final și se acordă terapie pentru boala respectivă. Modificările reactive ale pancreasului nu necesită un tratament special și, după eliminarea bolii de bază a ficatului sau a organelor tractului gastro-intestinal, trec independent.

Care sunt modificările pancreatice reactive?

Schimbările reactive ale pancreasului se produc pe fundalul bolilor stomacului, intestinelor, ficatului și altor părți ale sistemului digestiv. Acest simptom indică o încălcare a majorității proceselor fiziologice din organism, astfel încât atunci când apare, trebuie să consultați imediat un medic și să faceți o examinare aprofundată.

motive

Enzimele produse de pancreas devin active numai după ce intră în intestin. Cu toate acestea, dacă lichidul din ulcerul duodenal 12 este aruncat în canalele pancreatice, aceste substanțe încep să funcționeze devreme, datorită căruia țesutul pancreatic este digerat. Aceasta duce la apariția unor modificări reactive în parenchimul organului, ajutată de următorii factori de precipitare:

• Bolile infecțioase. Stările reactive din pancreas se pot dezvolta pe fundalul gripei și ARVI, faringitei și pneumoniei.
• Procesele inflamatorii în tractul digestiv. O creștere a pancreasului este declanșată de gastrită, ulcer gastric, enteritis, enterocolită, inflamație esofagiană.
• Leziuni la nivelul cavității abdominale.
• Boli ale ficatului și ale vezicii biliare (hepatită, ciroză, colecistită).
• Nutriție necorespunzătoare. Inflamația pancreasului contribuie la utilizarea alcoolului, băuturilor carbogazoase, alimentelor fast-food.
• Medicație. Schimbările reactive se întâmplă adesea cu tratamentul prelungit cu antibiotice, agenți antivirali și antifungici, diuretice.
• Malformații congenitale ale sistemului digestiv: fibroză chistică, deficit de lactoză, boală celiacă.
• Complicații după vaccinări la copii.
• Intoxicarea corpului cu metale grele.
• Complicații după intervenții chirurgicale în cavitatea abdominală.

Schimbări pancreatice reactive: semne, simptome, tratament

Pancreasul este unul dintre cele mai mari sisteme digestive. În mărime, este inferior numai ficatului. Organul este alcătuit din coadă, corp și cap întrerupt între ele. Glanda produce enzime speciale care sunt implicate activ în digestia alimentelor și secretă, de asemenea, insulina, hormonul responsabil pentru conținutul de zahăr al sângelui.

Parțial pancreasul închide stomacul, este conectat cu sistemul biliar și ficatul. Prin urmare, procesele patologice care apar în ea sunt reacții la apariția unei varietăți de afecțiuni cronice în cavitatea abdominală.

De asemenea, modificările reactive în pancreas pot provoca schimbări fiziologice semnificative, contribuind la progresul multor boli.

Interacțiunea dintre organele digestive

Pancreasul are două funcții importante:

• intrasecretor (constă în producerea de insulină de către insulele din Langerhans, care promovează absorbția glucozei);

• exocrin (constă în dezvoltarea de lichid pancreatic, luând un rol activ în procesul de digestie).

Sucul digestiv produs de parenchim, care se leagă de conducta biliară, care se retrage din vezica biliară, se colectează în canal și se deschide în duoden.

Datorită unei astfel de relații apropiate, bolile tractului biliar și ale ficatului provoacă reacții și schimbări în funcționarea completă a întregului sistem.

Ce consecințe pot apărea din modificările reactive?

Conceptul de "schimbări reactive" cauzează o anumită frică printre masele de pacienți. Dar, în realitate, acest lucru înseamnă că organul răspunde la schimbări ale unuia dintre organele din apropiere de glandă, cauzele nu sunt neapărat periculoase.

Aceste modificări reactive pot provoca dureri, fluctuații ale zahărului din sânge și disfuncții ale funcționării corecte a sistemului digestiv.

Când pancreasul este reactiv, parenchimul său produce o cantitate insuficientă de hormoni responsabili de metabolismul lipid-carbon, precum și o cantitate mică de suc de pancreas care conține enzimele necesare pentru digestia corespunzătoare.

Inflamația pancreasului, care apare ca urmare a influenței agresive asupra ficatului și a organelor căilor care deduc bilele, este un atac al pancreatitei reactive, caracterizat prin:

• reacții de modificare a parenchimului;
• umflarea corpului, din cauza căreia crește dimensiunea.

Progresia pancreatitei reactive atât la copil cât și la adult poate fi răspunsul glandei la diferite boli ale tractului gastro-intestinal. Acestea includ următoarele boli:

1. boala esofagian;
2. hepatita acută și cronică;
3. ulcerativ;
4. colecistită cronică;
5. ulcer duodenal.

Boli ale ficatului și ale canalelor biliare

În principiu, atunci când bilele stagnează în tractul biliar și în vezica biliară, apare modificări reactive în parenchimul care au un caracter difuz. Cu toate acestea, acest lucru poate fi detectat numai prin ultrasunete și pe unul din locurile parenchimului.

Procese similare se produc în afecțiunile ficatului, în timp ce funcțiile sale, care sunt responsabile pentru producerea de bilă, sunt perturbate.

Simptomele prezente cu astfel de modificări reactive la un copil și la un adult:

• greață;
• durere la nivelul abdomenului;
• scaun supărat.

Dar, dacă considerăm că apariția acelorași simptome este caracteristică altor boli ale tractului gastro-intestinal și ale ficatului, uneori este aproape imposibil să le distingem de semnele similare ale modificărilor reactive ale glandei, cauzele aici vor fi estompate.

Boli ale tractului digestiv

Pancreatita reactivă poate progresa în bolile tractului gastrointestinal la un copil și la un adult. Cel mai adesea, vinovatul este un ulcer duodenal.

În plus, modificările reactive în pancreas pot contribui la apariția:

• greață;
• scaune libere;
• dureri la nivelul abdomenului superior;
• flatulență.

Ocazional, pancreatita reactivă apare în afecțiunile intestinului gros și esofagului. De exemplu, o astfel de afecțiune poate provoca gastrită de reflux. Această boală este inflamația esofagului, care apare atunci când sucul gastric curge în organism.

Iritația sistematică cu un mediu acid provoacă inflamarea esofagului, după care apar ulcere pe pereți.

Un ulcer este o boală severă care are un efect negativ asupra stării generale a organelor digestive și a pancreasului.

Schimbări patologice patologice care apar în glandă, care se formează în condiții de boli gastro-intestinale, pot avea loc la un copil și la adulți cu simptome puțin sau deloc.

diagnosticarea

Schimbările reactive care apar în pancreas pot fi diagnosticate folosind ultrasunete, care examinează toate organele care sunt posibile cauze ale unui atac.

La ultrasunete, parenchimul unui pancreas sanatos este omogen. Dimensiunile sale nu sunt mărite și nu sunt reduse, fără focare sau schimbări difuze.

Modificările difuze nu reprezintă un diagnostic, ci o stare a pancreasului. În acest caz, modificările sunt distribuite în mod uniform în țesutul organismului. Când schimbările sunt de natură focală, pacientul are cel mai probabil glande sau pietre în glandă.

În plus, în procesul de examinare cu ultrasunete, în corpul pacientului se poate detecta o altă natură a modificărilor difuze, datorită cărora se stabilește unul sau altul:

• scăderea difuză a densității echogenicității și a parenchimului (dacă parametrii organului au crescut, atunci aceasta este o dovadă a prezenței unui atac de pancreatită acută;
• modificări difuze ale pancreasului cu echogenicitate și densitate crescute, cu o dimensiune redusă sau normală a glandei (caracteristică prezenței fibrozei);
• scăderea difuză a echogenicității și scăderea densității parenchimului, în care organul nu crește (fenomen caracteristic schimbărilor reactive și cronice);
• creșterea difuză a echogenicității cu parametrii naturali ai glandei poate indica o limfomatoză (boala parțială a parenchimului de grăsime este caracteristică bolii;

Datorită faptului că, bazându-se numai pe ultrasunete, pentru a stabili un diagnostic precis al bolii este destul de dificil să se efectueze studii de diagnostic suplimentare, care includ:

1. endoscopie duodenală (efectuată pentru a studia membrana mucoasă în locul în care curge conducta);
2. analiza generală și biochimică a sângelui (efectuată pentru a stabili încălcări ale funcționării organismului și pentru a diagnostica sau a elimina prezența inflamației);
3. analiza de urină a conținutului de enzime digestive.

Ulterior, rezultatele tuturor testelor sunt examinate cu atenție de un gastroenterolog. Apoi anunță diagnosticul exact și prescrie tratamentul, luptându-se cu una sau alta boală.

Trebuie notat faptul că modificările reactive nu necesită terapie specială, prin urmare, atunci când boala principală a organelor tractului gastro-intestinal sau a ficatului este vindecată, nu va fi nici o urmă a acestora.

Care sunt modificările reactive ale pancreasului?

Reactive sunt acele modificări ale pancreasului care apar în prezența inflamației cronice a altor organe ale sistemului digestiv. Un alt motiv pentru aceste fenomene poate fi asociat cu otrăvire alimentară, infecții intestinale, dietă necorespunzătoare.

motive

Pancreasul nu numai că este implicat în procesul digestiv, dar produce și hormoni. Enzimele produse de organism sunt parte a sucului pancreatic. Când mănâncă acest lichid se eliberează în duoden, unde se leagă de moleculele de polizaharidă și le distruge.

Canalul excretor al glandei este direct legat de cavitatea intestinală. Prin urmare, pot apărea procese inflamatorii care apar în alte părți ale tractului digestiv și pancreas. Astfel, apare pancreatita reactivă. Această afecțiune patologică se caracterizează prin edem, inflamație, disfuncție a organului.

În cele mai multe cazuri, acest tip de pancreatită are loc într-o formă cronică, nu este caracterizat printr-o imagine clinică luminată. Inflamația reactivă acută are loc, de obicei, în prezența patologiei congenitale a tractului gastrointestinal.

Cele mai frecvente cauze ale dezvoltării fenomenelor reactive în pancreas:

• luând agenți antibacterieni mai lungi decât perioada recomandată;
• traumatisme abdominale;
• tulburări alimentare;
• dezvoltarea anormală a pancreasului;
• boli inflamatorii și alte afecțiuni ale tractului gastrointestinal;
• infecție;
• stresul, stresul psiho-emoțional semnificativ prelungit.

Încălcările structurii parenchimului de natură difuză se pot datora, de asemenea, diabetului zaharat supraponderal, de tip 1 sau 2. Adesea, apar modificări patologice la persoanele în vârstă fără bolile enumerate mai sus.

simptome

Schimbările pancreatice reactive la un copil sau la un adult se manifestă prin simptome:

• durere acuta in abdomen, adesea deasupra buricului;
• indigestie - diaree, flatulență, greață și vărsături;
• uscarea membranei mucoase a gurii, placa albă pe limbă;
• febră - de obicei acest simptom apare abia în primele ore ale bolii;
• malaxie generală, letargie, iritabilitate.

O trăsătură caracteristică a sindromului durerii este aceea că disconfortul se diminuează sau poate să dispară atunci când pacientul se află într-o poziție așezată cu corpul îndoit înainte.

La sugari, este foarte dificil de determinat prezența unei boli prin simptome. Copilul devine agitat, plângând cu voce tare și încercând să atragă atenția părinților. A suspecta că o încălcare a tractului gastrointestinal poate fi cauzată de faptul că toate manifestările bolii apar de obicei imediat după masă. Când fenomenele de mai sus apar la un copil, este necesar să se consulte un medic cât mai curând posibil.

diagnosticare

Pentru diagnostic, nu este suficient doar colectarea plângerilor pacientului. Pentru a determina prezența modificărilor reactive ale pancreasului este posibilă numai prin ultrasunete. În acest caz, specialistul trebuie să examineze nu numai acest corp, ci și mediul înconjurător. Acest lucru este necesar pentru a determina cauza bolii, precum și gradul de deteriorare a tractului gastro-intestinal în ansamblu.

Modelele echo ale modificărilor difuze pot fi diferite. Potrivit acesteia, putem presupune prezența unei anumite boli:

• o scădere a echogenicității țesutului pancreatic, o creștere a dimensiunii organului poate indica un atac de pancreatită acută;
• imaginea opusă, atunci când crește densitatea și mărimea glandei scade, indicând fibroza organelor;
• modificările naturii reactive pot vorbi despre o scădere difuză a echogenicității, menținând în același timp dimensiunea normală a glandei;
• O creștere a densității organelor și a dimensiunilor în intervalul normal indică apariția lipomatozelor, o condiție în care apare înlocuirea parțială a parenchimului glandei prin țesutul adipos.

Pentru a clarifica diagnosticul de modificări reactive în pancreas, este, de asemenea, necesar să se efectueze studii suplimentare de instrument și de laborator. Acestea vă permit să evaluați starea altor organe ale tractului gastric și a stării corpului în ansamblu. Pentru a face acest lucru, efectuați:

• endoscopie duodenală - o atenție deosebită este acordată locului în care curge canalul pancreatic;
• numărul total de sânge și biochimie - aceste studii sunt efectuate pentru a identifica tulburările funcționale ale glandei și prezența proceselor inflamatorii în organism;
• analiza urinei pentru amilaza - această enzimă este produsă de pancreas, o creștere a conținutului acesteia în urină indică o disfuncție semnificativă a organului.

După ce s-au efectuat toate metodele de laborator și instrumentele instrumentale de cercetare, medicul-gastroenterolog pe baza rezultatelor testelor și a prezenței semnelor ecou ale bolii face un diagnostic.

tratament

Deoarece fenomenele reactive în pancreas nu sunt o boală independentă, nu există o terapie specifică care să vizeze restabilirea structurii organului. Desfășurați tratamentul, al cărui scop este boala principală care a cauzat încălcarea.

Toate activitățile terapeutice sunt efectuate într-un spital sub supravegherea unui gastroenterolog sau terapeut. Pacientului i se recomandă repausul de pat. Este important să se adere la o dietă terapeutică, iar în unele cazuri este indicată o foame completă în primele zile ale bolii. În acest moment, este permis doar să bea băuturi alcaline, de exemplu, apă minerală.

Dacă există disfuncții moderate ale organului, numai nutriția este suficientă pentru tratament. Pacientul trebuie să mănânce de 5-6 ori pe zi în porții mici. În primul rând, se recomandă utilizarea fulgi de ovăz sau de hrișcă, biscuiți, ceai fără zahăr. În următoarele zile se adaugă chefir, iaurturi, supe și piureuri de legume.

Scopul unei astfel de alimentații este de a reduce sarcina asupra organului afectat și de a crea condiții pentru recuperarea acestuia. Prin urmare, toți pacienții cu fenomene reactive difuze ale pancreasului trebuie să renunțe la alimentele "grele"

• ciocolată;
• mâncăruri prajite, afumate;
• conserve;
• carne de vită.

Terapia medicamentoasă a tulburărilor reactive ale pancreasului include următoarele activități:

• administrarea intravenoasă a soluției de glucoză - necesară atunci când apar semne de intoxicație;
• utilizarea de medicamente care reduc producția de enzime digestive și, prin urmare, reduce povara asupra organului bolnav;
• utilizarea medicamentelor antispastice, care ameliorează severitatea durerii;
• luând enzime pentru a îmbunătăți digestia și pentru a preveni tulburările digestive.

Prevenirea acestei afecțiuni este menținerea greutății corporale în limitele normale și prevenirea încărcărilor excesive ale pancreasului. Aceasta înseamnă că toți oamenii trebuie să urmeze o dietă sănătoasă, ceea ce implică o respingere aproape completă a băuturilor carbogazoase, a chipsurilor și a altor produse dăunătoare.

Dacă, totuși, nu a fost posibil să se prevină apariția patologiei reactive, trebuie respectate recomandările medicului pentru tratamentul și prevenirea recidivelor. Cu o dietă terapeutică, probabilitatea reapariției bolii este minimă.