Capitolul 17. Diabetul zaharat
- Diagnosticare
Diabetul zaharat (DM) este un grup de boli caracterizate prin hiperglicemie cronică 1. Baza patogenezei diabetului zaharat este deficitul de insulină în organism, care poate fi:
- absolut - în încălcarea secreției de insulină;
◊ cu o scădere a numărului de receptori de insulină de pe suprafața celulară și dezvoltarea toleranței celulare la acțiunea sa;
◊ cu o creștere a sintezei de glucoză în organism 2.
Epidemiologia diabetului
Diabetul este cea mai frecventă boală a glandelor endocrine: în 2000, 151 de milioane de pacienți cu diabet zaharat de tip II au fost înregistrați în lume. Numărul de pacienți cu diabet zaharat de tip I este de aproximativ 4 ori mai mic. Majoritatea pacienților cu diabet zaharat de asemenea suferă de o serie de boli, dintre care cele mai frecvente sunt ateroscleroza, boala coronariană și hipertensiunea arterială. Aproximativ 25% dintre pacienții cu diabet zaharat au nevoie de administrarea constantă de preparate de insulină.
Etiologia și patogeneza diabetului zaharat
Insulina este un hormon polipeptid format din două lanțuri de aminoacizi. Sinteza insulinei apare în celulele β ale insulelor pancreatice din Langerhans. Insulina sintetizată se acumulează în granulele secretoare ale acestor celule sub formă de cristale care conțin zinc.
1 Hiperglicemie - creșterea concentrației glicemiei peste 6,1 mmol / l.
2 Unii hormoni (glucogon, adrenalină și glucocorticoizi) stimulează sinteza glucozei în organism și / sau inhibă sinteza insulinei.
Eliberarea insulinei din granulele secretoare în sânge are loc sub influența diverșilor factori 1, cea mai importantă fiind creșterea concentrației de glucoză în sânge (o creștere a secreției de insulină se observă după o masă). Canalele de potasiu participă la procesele de eliberare a insulinei din celulele β ale insulelor din Langerhans, a căror permeabilitate este reglementată de ATP. Când concentrația de glucoză în sânge crește, intrarea sa în celulele β crește, ceea ce duce la o creștere a sintezei ATP și închiderea canalelor de potasiu. Acest proces determină depolarizarea membranei celulare și o creștere a introducerii ionilor de Ca ++ în celulă, ceea ce duce la eliberarea insulinei din granule.
Metabolismul insulinei. În plasmă, insulina nu are o proteină transportoare, respectiv timpul de înjumătățire plasmatică nu depășește 5-7 minute. Metabolismul insulinei este deosebit de activ în ficat și rinichi (la femeile gravide din placentă). Într-o singură trecere prin ficat, până la 50% din insulina conținută în ea dispare din plasmă. Două sisteme enzimatice sunt implicate în metabolismul insulinei: proteinază specifică insulinei, care este conținută în multe țesuturi ale corpului, dar în principal în ficat și rinichi; glutation-insulină transhidrogenază.
Pe suprafața celulară, moleculele de insulină interacționează cu receptorii de insulină, care sunt complecși de glicoproteină constând din două subunități (a și p), legate prin punți disulfidice. Subunitatea α este localizată extracelular și este responsabilă de comunicarea cu molecula de insulină și cu subunitatea β pentru conversia semnalului. Receptorii de insulină sunt sintetizați în mod constant și descompuși, în medie, durata de viață a receptorului pe suprafața membranei este de 7-12 ore, iar numărul acestora pe suprafața unei singure celule atinge 20 de mii.
La unii pacienți, diabetul apare cu formarea de anticorpi care interferează cu legarea receptorului la insulină, ceea ce duce la rezistența la insulină. Defectele din structura receptorilor, determinate genetic, sunt extrem de rare.
Efecte fiziologice ale insulinei în organism
• Stimulează transportul glucozei prin membrana celulară prin difuzia luminii. Rata de glucoza din celulele musculare si grase determina intensitatea acesteia
1 α-Adrenomimetiki (epinefrina) inhibă secreția de insulină chiar și în prezența glucozei, β-adrenomimetiki au efectul opus.
fosforilarea și metabolizarea ulterioară. Aproximativ jumătate din cantitatea de glucoză introdusă în organism este cheltuită pentru necesarul de energie (glicoliză), de la 30 la 40% se transformă în grăsime și aproximativ 10% în glicogen.
• Reduce concentrația de glucoză din plasmă.
• Stimulează sinteza proteinelor și inhibă defalcarea acestora - efect anabolic.
• Stimulează creșterea și reproducerea celulară.
Deficiența de insulină în diabet duce în primul rând la o scădere a absorbției de glucoză de către celule și la hiperglicemie. O concentrație deosebit de mare de glucoză în plasma sanguină se observă imediat după masă (așa-numita hiperglicemie postprandială).
În mod normal, glomerulii renai sunt impermeabili la glucoză, dar cu o creștere a concentrației sale în plasmă de peste 9-10 mmol / l, începe să se excrementeze în mod activ în urină (glicozuria). Aceasta, la rândul său, duce la o creștere a presiunii osmotice a urinei, încetinind reabsorbția apei și a electroliților. Volumul de urină zilnică crește la 3-5 litri (în cazuri grave - 7-8 litri) - se dezvoltă poliuria și, ca rezultat, deshidratarea (hipohidrația) a corpului (figura 17-1), care este însoțită de o sete puternică. În absența insulinei, apare defalcarea excesivă a proteinelor și a grăsimilor, care sunt folosite de celule ca surse de energie. Din acest motiv, pe de o parte, corpul pierde azot (sub formă de uree) și aminoacizi și, pe de altă parte, acumulează produse lipolizate toxice - cetonele 1. Ele sunt foarte importante în fiziopatologia diabetului: excreția acizilor puternici (acidul acetoacetic și β-hidroxibutiric) duce la pierderea cationilor tampon, epuizarea rezervei alcaline și cetoacidoza. Este deosebit de sensibil la modificările presiunii osmotice a sângelui și la parametrii echilibrului acido-bazic al țesutului cerebral. Astfel, creșterea cetoacidozei poate duce la coma cetoacidă, apoi la deteriorarea ireversibilă a neuronilor și la moartea pacientului.
1 Acetil-CoA, care se formează în ficat în timpul oxidării rapide a acizilor grași, este apoi transformat în acid acetoacetic, care este transformat în acid β-hidroxibutiric și decarboxilat în acetonă. Produsele lipolizate pot fi detectate în sânge și urină ale pacienților (cetone sau corpuri cetone).
Fig. 17-1. Fiziopatologia insuficienței insulinei în organism
Diabetul provoacă o serie de complicații care pot fi mai severe decât boala de bază, ducând la dizabilități și decesul pacienților. Bazele majorității complicațiilor sunt afectarea vaselor de sânge în timpul aterosclerozei și glicozilarea proteinelor (atașarea glucozei la moleculele de proteine).
Principalele complicații ale diabetului zaharat
• Ateroscleroza (o creștere a concentrației de acizi grași liberi în sânge), care, la rândul său, conduce la apariția complicațiilor macrovasculare (ateroscleroza este cauza imediată a decesului a 65% dintre pacienții diabetici):
• Nefropatia (leziuni renale) cu progresia CRF (apare la 9-18% dintre pacienti).
• Neuropatia (afectează în principal nervii periferici).
• Retinopatie (afectarea retinei care duce la orbire) și cataractă (transparență lentilă redusă).
• Scăderea rezistenței organismului la bolile infecțioase.
• Tulburări trofice (cu formarea ulcerului necultivat). Separat, se disting un sindrom de picior diabetic, prin care se înțelege o infecție, un ulcer și / sau distrugerea țesuturilor adânci ale piciorului asociate cu tulburări neurologice (neuropatie) și o scădere a fluxului sanguin principal (angiopatie) în arterele extremităților inferioare. Sindromul piciorului diabetic este cea mai frecventă complicație a diabetului.
Clasificarea diabetului
În prezent, există două forme clinice principale.
Caracteristicile comparative ale acestor tipuri de diabet sunt prezentate în Tabelul. 17-1.
Tabelul 17-1. Caracteristicile comparative ale principalelor tipuri de diabet zaharat
Sfârșitul mesei. 17-1
Diabetul de tip I este un sindrom polietiologic cauzat de o deficiență absolută a insulinei, ceea ce duce la o încălcare a carbohidraților și apoi a altor tipuri de metabolism. Diabetul de tip I se dezvoltă ca urmare a distrugerii autoimune a celulelor pancreatice producătoare de insulină (varianta autoimună) sau a variantei spontane (idiopatice). Diabetul de tip I este o boală autoimună în care anticorpii specifici lezează celulele β ale insulelor din Langerhans, treptat (de mai mulți ani), ducând la moartea lor completă. Diabetul de tip I se dezvoltă de obicei la o vârstă fragedă și necesită terapie de substituție pe toată durata de viață a insulinei.
Diagnosticul diabetului de tip I se face numai cu determinarea obligatorie a concentrației plasmatice a glucozei (glicemie), precum și pe baza unei imagini clinice tipice (pierderea progresivă în greutate, dezvoltarea cetoacidozelor, slăbiciune fizică progresivă) (Tabelul 17-2).
Tabelul 17-2. Criterii de laborator pentru diabet în funcție de concentrația glicemiei (mol / l)
Tratamentul diabetului de tip I include terapie dieta, exerciții fizice, terapie cu insulină. De mare importanță este formarea pacienților, deoarece pacientul devine principalul executor al recomandărilor medicale.
Diabetul de tip II este un sindrom de hiperglicemie, o boală cronică cauzată de rezistența predominantă la insulină și deficitul relativ de insulină sau de un defect predominant de secreție a insulinei, cu sau fără rezistență la insulină. Diabetul zaharat de tip II reprezintă 80% din toate cazurile de diabet zaharat. Diabetul de tip II
de obicei se îmbolnăvesc la vârsta adultă. Acești pacienți au adesea o predispoziție genetică și se caracterizează prin conservarea (parțială) a sintezei de insulină. În general, terapia de substituție cu insulină nu este necesară pentru pacienții cu diabet zaharat de tip II.
Există și alte tipuri de diabet: femeile gravide cu diabet zaharat, diabetul pe fondul bolii lui Itsenko - utilizarea Cushing 1 sau pe termen lung a glucocorticoizilor, precum și la pacienții cu leziuni grave ale pancreasului (pancreatită acută și cronică).
Simptom complex de diabet
Semnele principale ale bolii sunt oboseala, poliuria (creșterea volumului urinar), polidipsia (setea, băut frecvente) și polifagia (creșterea apetitului). În plus, manifestările caracteristice ale pielii (mâncărime, în special în perineu, boils, carbuncles), vedere încețoșată, scădere în greutate, iritabilitate.
În cursul diabetului zaharat, starea de compensare și decompensare se distinge. În ultimul caz, pacientul dezvoltă deshidratarea (pielea uscată și membranele mucoase), letargia, setea crește brusc. Pacienții cu decompensare diabet zaharat au un risc ridicat de a dezvolta comă cetoacidă. Cauzele imediate ale decompensării diabetului zaharat pot fi stresul, efortul fizic excesiv, o încălcare gravă a dietei, infecțiile, exacerbarea bolilor asociate. Coma în diabetul zaharat se poate dezvolta atât în condiții hiper și hipoglicemic. Hipoglicemia este o afecțiune în care concentrația de glucoză în sânge este mai mică de 3,5 mmol / l, care este însoțită de activarea hormonilor continculari (în primul rând eliberarea catecolaminelor de glandele suprarenale). Coma hipoglicemiantă se dezvoltă rapid (în câteva minute), manifestată prin slăbiciune severă, tahicardie, transpirație rece, pierderea conștienței. În absența unei îngrijiri de urgență, coma hipoglicemică poate duce la moartea pacientului. Starea hiperglicemică se caracterizează printr-o creștere lentă, treptată a simptomelor: setea, letargia, letargia până la pierderea conștienței și dezvoltarea comă hiperglicemică.
1 Sindromul și boala sunt caracterizate printr-o sinteză crescută de glucocorticoizi în prezența unui pacient cu tumori producătoare de hormoni.
Diagnostic și metode de examinare a pacienților cu diabet zaharat
Prezența diabetului zaharat poate fi suspectată pe baza plângerilor caracteristice (poliurie, polidipsie și polifagie).
La examinare, este observată obezitatea (diabetul de tip II) sau o scădere a greutății corporale (diabetul de tip I), iar pielea uscată este adesea detectată. În cazuri avansate, pot apărea tulburări trofice (ulcere, gangrena de la nivelul extremităților inferioare).
Cu toate acestea, sunt necesare teste de laborator pentru confirmarea diagnosticului - determinarea concentrației de glucoză în sânge și urină. Uneori, pentru a confirma diagnosticul, este necesar să efectuați un test de încărcare a glucozei.
Pentru diagnosticul de cetoacidoză, utilizați analizele de urină pentru corpurile cetone.
Criteriul pentru pacientul cu diabet zaharat este considerat o creștere a concentrației de glucoză din sânge în repaus de peste 6,1 mmol / l.
Abordări clinice și farmacologice privind tratamentul diabetului de tip I
Toți pacienții cu diabet zaharat de tip I sunt prezentați pe toată durata tratamentului cu insulină.
Insulina secreta intr-o persoana sanatoasa este inegala pe tot parcursul zilei. Se pot distinge următoarele perioade:
- bazală (de fond) a insulinei, a cărei valoare nu depinde de consumul de alimente și este de aproximativ 1 U de insulină pe oră;
- în timpul meselor, apare o secreție suplimentară (stimulată) a insulinei - aproximativ 1-2 U de insulină pentru fiecare 10 g de carbohidrați care intră în organism.
Din aceasta rezultă că terapia de substituție a insulinei trebuie să imite cinetica fiziologică complexă a secreției de insulină: înainte de a mânca, pacientul trebuie să primească insulină cu o durată scurtă de acțiune și să mențină concentrația necesară de insulină între mese și pe timp de noapte - 1 U / h) a substanței active.
Doza de medicamente necesare pentru a trata un pacient depinde de concentrația de glucoză din sânge, care, la rândul său, depinde de o serie de factori - natura nutriției, efort fizic, prezența
taxe care predispun la decompensare. Concentrația excesivă de insulină este și mai periculoasă pentru pacient decât eșecul său; acest lucru se datorează faptului că, cu un exces de insulină, apare o stare hipoglicemică care pune viața în pericol. Prin urmare, un tratament adecvat și sigur poate fi acordat numai dacă pacientul a beneficiat de o pregătire specială, care ar trebui să includă următoarele aspecte:
- familiarizarea cu regulile de alimentație rațională în diabet (restricționarea carbohidraților ușor digerabili);
- evaluarea valorii energetice a alimentelor (în acest scop, utilizați tabele speciale sau un sistem de "unități de pâine" 1);
- învățarea tehnicii adecvate pentru administrarea de insulină;
- instruirea în prevenirea complicațiilor diabetului (îngrijirea piciorului, pentru prevenirea dezvoltării sindromului piciorului diabetic);
- Familiarizarea pacienților cu simptome de hipoglicemie și metode de îngrijire de urgență în această stare;
- instruirea pacienților cu privire la nivelul permis al activității fizice;
- învățarea regulilor de comportament în situații non-standard (ce trebuie făcut dacă s-ar fi ratat o altă injecție de insulină, ce să facă cu o infecție respiratorie).
Cel mai frecvent regim de terapie cu insulină în prezent 2
• Înainte de micul dejun - insulină cu durată de acțiune (12 ore) + insulină cu acțiune scurtă.
• Înainte de prânz - insulină cu acțiune scurtă.
• Înainte de cină - insulină cu acțiune scurtă.
• Pentru acțiunea nocturnă - insulină prelungită (12 ore). Monitorizarea eficacității tratamentului se realizează de către pacient.
(sau personalul medical, în cazul în care pacientul nu poate efectua el însuși) folosind instrumente portabile sau benzi de testare pentru a determina concentrația de glucoză din sânge.
1 În același timp, valoarea energetică a tuturor produselor este estimată de numărul de unități de pâine dintr-o porție. Pacientul, în funcție de gravitatea afecțiunii, este recomandat să limiteze dieta la un anumit număr de unități de pâine, pe baza cărora își poate planifica dieta.
2 regimuri alternative de tratament.
Eficacitatea tratamentului este indicată prin realizarea concentrației de glucoză:
- înainte de a mânca - 3,9-6,7 mmol / l;
- după ce a consumat 1, unul dintre medicamentele hipoglicemice orale (PSSP) este, de asemenea, adăugat la tratament.
• Strategie intensivă de tratament. Cu această abordare, scopul tratamentului este de a atinge concentrația țintă a glucozei și a lipidelor din sânge (Tabelul 17-3). Acest lucru este realizat prin utilizarea unui PSSP, iar în caz de ineficiență - mai multe medicamente sau o combinație de PSSP cu insulină. Condițiile suplimentare pentru tratamentul intensiv includ:
- optimizarea greutății corporale la un nivel normal;
- dieta cu conținut scăzut de calorii, cu conținut redus de carbohidrați și lipide;
- frecvente, fracționare (5-6 ori pe zi);
- nivelul rațional al activității fizice. Un studiu pe termen lung (cu durata de 20 de ani) multicentric, la care au fost incluși 5.000 de pacienți cu diabet zaharat de tip II, a determinat o scădere semnificativă (cu 21%) a riscului de complicații ale diabetului atunci când utilizează tactici intensive de tratament.
1 O scădere a greutății corporale la pacienții cu diabet zaharat tip II în unele cazuri permite depășirea toleranței la insulină și normalizarea concentrațiilor de glucoză din sânge.
Tabelul 17-3. Obiectivele tratamentului diabetului de tip II
Scopul PSSP este prezentat acelor pacienți la care dieta în combinație cu pierderea în greutate și exercițiile timp de 3 luni nu asigură compensarea metabolismului carbohidraților. În prezent, sunt disponibile șase grupuri farmacologice PSSP cu diferite mecanisme de acțiune. Alegerea lor este adesea o problemă pe care endocrinologul trebuie să o rezolve. Pentru tratamentul diabetului nou diagnosticat de tip II, secretorii nesulfonil-uree, cum ar fi derivații de meglitinidă (repaglinida), sunt considerați medicamente de primă alegere. Când se tratează pacienții cu un grad mic de hiperglicemie și greutate corporală crescută, este preferabil să se administreze biguanide, iar în cazuri mai severe, derivați de sulfoniluree. Atunci când sunt combinate două PSSP, prescrierea combinată a medicamentelor cu un mecanism diferit de acțiune este considerată rațională (vezi capitolul 27, Tabelul 27-4). O condiție suplimentară pentru un tratament adecvat este educația pacientului.
Insulina este prescrisă la pacienții cu diabet zaharat de tip II numai cu decompensare:
- cetoacidoză și comă;
- accesul la boli infecțioase;
- intervenții chirurgicale (în condiții care predispun la dezvoltarea decompensării);
În aceste cazuri, prescrierea insulinei este temporară și apoi pacientul revine pentru a primi PSSP. Indicația relativă pentru prescrierea medicamentelor pentru insulină este ineficiența PSSP, intoleranța lor și diabetul de tip II nou diagnosticat cu un grad ridicat de hiperglicemie.
Controlul siguranței tratamentului diabetului
Principalul NLR în tratamentul diabetului zaharat este hipoglicemia (scăderea concentrației de glucoză *), care, spre deosebire de suspensiile de zinc-insulină, poate fi amestecată într-o singură seringă cu insuline cu acțiune scurtă. Debutul acțiunii NPH * umulină (1,5-2 ore după injectare) reprezintă efectul maxim al insulinei solubile, astfel încât administrarea simultană a ambelor medicamente să nu cauzeze hiperglicemie suplimentară. Insulinele cu o durată de acțiune intermediară sunt prescrise de 2 ori pe zi (mai puțin frecvent - 1 dată pe zi, pe timp de noapte sau de 3 ori pe zi). Este important de observat că durata efectivă a acțiunii acestor medicamente depinde de doza lor - cu utilizarea de doze mici, efectul se termină mai repede decât cu doze mari. Toate insulinele cu acțiune intermediară sau prelungită sunt prescrise doar subcutanat.
NLR. O supradoză de insulină sau (mai des) o încălcare a regimului alimentar în timpul tratamentului cu insulină poate duce la apariția hipoglicemiei sau comă hipoglicemică. Unii pacienți pot dezvolta reacții alergice la administrarea de insulină. În locurile de injecții hipodermice există locuri de lipodistrofie. NLR include, de asemenea, rezistența la insulină, cu formarea sindromului Samoji (hipoglicemia spontană cu dezvoltarea ulterioară a hiperglicemiei).
17.2. FARMACOLOGIA CLINICĂ A PREPARATELOR DE SULFONILMOLEVIN
Farmacodinamica. Preparatele de sulfoniluree au capacitatea de a stimula secreția de insulină de către celulele p ale pancreasului (dar numai în cazul în care celulele au păstrat capacitatea de a produce insulină). 17-4. Această proprietate se datorează interacțiunii lor cu receptorii specifici de pe suprafața celulelor, care, ca și receptorii de insulină, determină închiderea canalelor de potasiu și depolarizarea membranelor celulare. În prezența glucozei, efectul stimulativ al derivaților de sulfoniluree este mai pronunțat datorită faptului că aceste medicamente utilizează același mecanism de activare a celulelor β ca glucoza. Diferența dintre medicamentele individuale din acest grup se referă în principal la farmacocinetică.
Tabelul 17-4. Grupe orale de scădere a grupei de medicamente
Sfârșitul mesei. 17-4
Se întâmplă în termen de 1 an de la tratament.
Dozele de derivați de sulfoniluree sunt selectate individual prin titrare (intervalul dintre numirea următoarei doze titrate trebuie să fie de 1-2 săptămâni).
Farmacocinetica. Medicamentele de sulfoniluree sunt bine absorbite din tractul gastrointestinal, iar principalele diferențe în farmacocinetica acestor medicamente sunt determinate de caracteristicile eliminării lor (Tabelul 17-5).
Tabelul 17-5. Farmacocinetica derivatelor de sulfoniluree
NLR. Cel mai gravă NLR atunci când se administrează medicamente sulfoniluree este considerată a fi hipoglicemie, care apare cu o selecție inadecvată a dozei sau cu erori în dietă. Spre deosebire de hipoglicemia cu tratament cu insulină, hipoglicemia cu o supradoză de medicamente pentru sulfoniluree este mai prelungită.
datorită duratei mai lungi a acțiunii hipoglicemice a acestor medicamente. Chiar și după restabilirea concentrației normale de glucoză din sânge, hipoglicemia poate să apară în următoarele 12-72 ore.
Medicamentele din acest grup pot provoca, de asemenea, sindrom dispeptic (pierderea poftei de mâncare, dureri abdominale, greață, vărsături, diaree), care se dezvoltă în primele luni de tratament și de obicei nu necesită întreruperea tratamentului. Reacțiile alergice sunt considerate mai grave de NLR, tulburări hematopoietice - pancitopenie 1, afectarea toxică a ficatului și a rinichilor. În plus, medicamentele din acest grup pot provoca o creștere a greutății corporale.
Interacțiunea medicamentelor cu sulfoniluree: există o creștere a acțiunii hipoglicemice atunci când este combinată cu salicilați, butadion, medicamente anti-tuberculoză, cloramfenicol, antibiotice de tetraciclină, inhibitori de MAO și BAB. Slăbirea efectului hipoglicemic se observă atunci când se combină PSSP cu contraceptive orale, clorpromazină, simpatomimetice, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni și preparate care conțin acid nicotinic.
Rezistența la medicamente pentru sulfoniluree. În absența unui efect de scădere a glicemiei asupra preparatelor de sulfoniluree, chiar și atunci când sunt prescrise la doza cea mai mare, este necesar să se precizeze că pacientul are rezistență primară, observată la 5% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip II. Ca o regulă, prezența rezistenței primare înseamnă incapacitatea celulelor β ale pancreasului de a-și îndeplini funcțiile și acești pacienți sunt administrați cu insulină. Rezistența secundară se dezvoltă după mai mulți ani de tratament, în fiecare an acest fenomen apare la 5-10% dintre pacienți. Cauza rezistenței secundare, de obicei, se află, de asemenea, în progresia bolii, iar această condiție necesită, de asemenea, administrarea de insulină. În alte cazuri, ineficiența acestor medicamente poate fi cauzată de o exacerbare a comorbidităților și, de obicei, după un tratament cu insulină, se restabilește sensibilitatea celulelor β la sulfoniluree.
Glibenclamid (Manil *) este cel mai utilizat PSSP din lume. Există două forme ale medicamentului:
1 Reducerea numărului de celule sanguine - anemie, leucopenie și trombocitopenie.
- de obicei - comprimate de 5 mg cu o biodisponibilitate de până la 70% și un timp de înjumătățire de 10-12 ore;
- tablete microionizate - de 1,75 și 3,5 mg, cu o biodisponibilitate apropiată de 100% și un timp de înjumătățire mai mic de 10 ore.
Doza zilnică de glibenclamidă în forma obișnuită variază între 2,5 și 20 mg. În Federația Rusă, se recomandă prescrierea glibenclamidei de 3 ori pe zi, dar datorită duratei mari a acestui medicament, scopul său este luat de 1 sau 2 ori pe zi (în ultimul caz, doza de dimineață este egală cu doza de seară sau raportul este 2: 1). Luați glibenclamidă cu 30 de minute înainte de mese.
Eficacitatea formei ionizate a glibenclamidei este de 50-75% din forma obișnuită atunci când se utilizează aceeași doză. Glibenclamidul microionizat începe să se absoarbă în mod activ în decurs de 5 minute după ingestie, iar intervalul dintre administrarea medicamentului și alimentele poate fi redus. Concentrația maximă a medicamentului în sânge este de asemenea observată mai devreme, coincisând cu vârful glicemiei postprandiale. Acțiunea acestei forme de glibenclamid durează aproximativ 24 de ore, ceea ce vă permite să stimulați secreția de insulină în timpul zilei și să reduceți riscul de hipoglicemie.
Glipizid - este de asemenea reprezentat de două forme cu cinetică diferită: forma GITS 1 tradițională și retardată (glibenez retard *).
Medicamentul este prescris într-o doză de 2,5 până la 20 mg pe zi, împărțită în două doze. Glipisidul sub forma unui sistem terapeutic gastrointestinal este administrat o dată pe zi. Diferența acestei forme constă în structura tabletei, a cărei miez constă din două straturi înconjurate de o membrană semipermeabilă pentru apă. Unul dintre straturile nucleului conține medicamente, iar celelalte - substanțe neutre cu activitate osmotică ridicată. Apa, care penetrează în forma medicamentoasă, se acumulează în stratul osmotic, care, extindând, "stoarce" treptat substanța activă prin cele mai mici găuri de pe suprafața tabletei, realizată cu un laser. Acest lucru asigură o eliberare uniformă a medicamentului pe parcursul zilei și reduce riscul de hipoglicemie. Medicamentul în formă de retard începe să acționeze după 2-3 ore de la administrare, maximul fiind atins după 6-12 ore. Echilibru
GITS - sistem terapeutic gastrointestinal.
Concentrația plasmatică a medicamentului este atinsă în a 50-a zi de tratament. Mancarea aproape nu afectează cinetica și farmacodinamica acestui medicament.
Gliclazida (diabeton MB *) este oarecum inferioară glibenclamidei în ceea ce privește eficiența acesteia, dar, împreună cu stimularea celulelor p pancreatice, este capabilă să îmbunătățească microcirculațiile și proprietățile reologice ale sângelui. Medicamentul stimulează preponderent faza timpurie a secreției de insulină. Gliclazida se administrează de 2 ori pe zi. Există o formă cu proprietăți modificate - diabeton MB *, care are o biodisponibilitate de aproape 100%, administrat 1 dată pe zi (doza eficientă pentru administrarea acestei forme de medicament este de 2 ori mai mică decât în cazul tratamentului cu gliclazidă convențională).
Glimepiridul (amaril *) interacționează cu un receptor diferit de receptorul sulfonilureic, în timp ce eliberarea de insulină atunci când este utilizată este de 2,5-3 ori mai rapidă decât în cazul glibenclamidei (mecanismul de stimulare a celulelor β în ambele medicamente este același). În plus, secreția crescută de insulină are loc numai după o masă (în prezența glucozei), astfel încât atunci când se utilizează glimepiridă, nu există aproape nici o hipoglicemie. Medicamentul este produs în tablete de 1, 2, 3, 4 și 6 mg, ceea ce creează o mai mare ușurință în aplicare; în plus, poate fi administrat doar o dată pe zi.
Glykvidon este aproape complet (95%) derivat din fecale, ceea ce vă permite să aplicați acest medicament pentru CRF. Glikvidon - singurul PSSP, care poate fi prescris pacienților cu nefropatie diabetică severă.
17.3. CLINICĂ FARMACOLOGICĂ A BIGUANIDELOR
Farmacodinamica. Biguanidele sunt utilizate pentru a trata forme ușoare sau moderate de diabet de tip II la pacienții cu greutate corporală crescută. Ele nu afectează eliberarea de insulină, dar în prezența celor din urmă cresc gradul de utilizare a glucozei de către țesuturi. Biguanidele reduc producția de glucoză din glicogen în ficat și încetinesc absorbția carbohidraților din intestin. Toate acestea permit combinația de biguanide cu preparate de sulfoniluree.
Biguanidele reduc lipogeneza și concentrația trigliceridelor în sânge, dar măresc lipoliza, concentrația de acizi grași liberi și glicerol. (Utilizarea metforminului la pacienții cu SM, vezi detalii în Capitolul 16.)
Farmacocinetica. Medicamentele din această grupă diferă în durata scurtă a acțiunii lor, sunt excretate în principal prin rinichi (Tabelul 17-6).
Tabelul 17-6. Farmacocinetica biguanidelor
Biodisponibilitatea medicamentului cel mai frecvent utilizat în acest grup - metformina - este de 50-60%. Cu numirea sa într-o doză care depășește 3 g, nu există o creștere a efectului hipoglicemic. Metforminul se administrează simultan cu alimentele.
NLR. Biguanide cresc glicoliza anaerobă, producția de lactat și piruvat în sânge și poate provoca acidoză lactată. Simultan cu încălcarea absorbției de glucoză în intestinul subțire, acestea reduc absorbția aminoacizilor, acizilor biliari, apei, a vitaminei B12, acidul folic. Este inacceptabil să se utilizeze biguanide la pacienții care consumă fructoză în dietă, din cauza probabilității ridicate de acidoză lactată. Cel mai mic risc de apariție a acidozei lactate se observă prin utilizarea metforminei.
În tratamentul cu biguanide, poate apărea fotosensibilizare, greață, gust metalic în gură și vărsături. În plus, utilizarea acestor medicamente poate determina o creștere a activității enzimatice hepatice (fosfatază alcalină) și dezvoltarea colestazei. Cu toate acestea, aceste fenomene dispar pe cont propriu în 5-6 săptămâni după retragerea de droguri. NLR include, de asemenea, leucopenia și agranulocitoza.
Interacțiunea. Salicilații și medicamentele cu sulfoniluree potențează acțiunea biguanidelor.
17.4. FARMACOLOGIA CLINICĂ A PREPARAȚIILOR REDUCEREA ZAHĂRULUI ORAL AL ALTE FARMACOLOGICE
Acestui grup aparțin OADs psevdotetrasaharidy (akarbo a), care interacționează în mod competitiv cu enzime digestive (zaharază, maltază, dekstrazoy), încetinirea procesului de fermentare și di- aspirație, oligo- și polizaharide, reducând astfel nivelul de hiperglicemie postprandiale. Acarboza este cea mai eficientă la pacienții cu hiperglicemie postprandială izolată și o concentrație normală de glucoză din sânge.
NLR ale acestor medicamente includ flatulența și diareea (activarea microflorei intestinale pe fundalul conținutului ridicat de carbohidrați în masele fecale).
Acarboza singură nu produce hipoglicemie, dar poate potența efectul hipoglicemic al altor PSSP.
(Despre utilizarea acarbozei la pacienții cu SM - vezi capitolul 16.)
Regulatori glicemici prandiali
Pe piața rusă, medicamentele din acest grup sunt reprezentate de lut de porumb (un alt medicament din acest grup este nateglinida). Ca și derivați de sulfoniluree, aceste medicamente stimulează secreția de insulină de către celulele p pancreatice, dar utilizează pentru aceasta un alt receptor decât sulfonilureea. În același timp, stimularea celulară este posibilă numai în prezența glucozei (la o concentrație de glucoză mai mare de 5 mmol / l), iar eficacitatea repaglinidei este de câteva ori mai mare decât eficacitatea preparatelor de sulfoniluree.
Repaglinida este absorbită rapid din tractul gastrointestinal, debutul acțiunii este observat în 5-10 minute după ingestie, ceea ce permite combinarea acesteia cu alimentele. Concentrația plasmatică maximă atinsă după 40-60 minute și durata acțiunii nu depășește 3 ore. Astfel, parametrii cinetici repaglinida controlează efectiv hiperglicemie postprandială, cu un risc minim de condiții hipoglicemice. Rezultat de ieșire
glinid 90% din bilă, ceea ce permite ca medicamentul să fie prescris pacienților cu insuficiență renală.
Repaglinida este prescrisă într-o doză de 0,5 până la 4 mg înainte de mese (de 2-4 ori pe zi). Dacă pacientul nu va mânca, următoarea doză trebuie anulată.
Acțiunea tiazolidindionelor (pioglitazonă, rosiglitazonă) este de a crește sensibilitatea țesuturilor la insulină. Cu toate acestea, spre deosebire de biguanidele, medicamentele de tip tiazolidindionă acționează asupra transcripției genelor responsabile pentru transmiterea efectelor de insulină în celule și, prin urmare, durează câteva luni pentru a-și realiza efectele. Preparatele din acest grup nu produc hipoglicemie, astfel încât acestea să poată fi combinate în siguranță cu insulina și PSSP.
Pioglitazona prescrisă o dată pe zi, indiferent de masă, în timpul tratamentului este necesară pentru a controla activitatea enzimelor hepatice.
Vildagliptin - new dipeptidil peptidazei-4 inhibitor care îmbunătățește controlul glicemic prin corectarea funcției afectare a pancreasului celulelor beta, sporind astfel secreția de insulină și reducerea secreției de glucagon. Medicamentul nu este bio-transformat cu participarea citocromului P-450, iar interacțiunile medicamentoase cu cele mai frecvent prescrise medicamente nu au fost, de asemenea, identificate.
PATOFIZIOLOGIA SCHIMBULUI DE CARBOHIDENDE. DIABETE DE SUGAR
În tractul digestiv, produsele finale de digestie cu carbohidrați sunt glucoză, fructoză și galactoză. Principalul carbohidrat care circulă în sânge este glucoza (nivelul normal de glucoză din plasma sanguină este de 3,3-5,5 mmol / l).
Transportul glucozilor prin membrana celulară. Glucoza se leagă de proteinele transportoare care transportă glucoza prin membrana celulară în celulă prin difuzie facilă. Activatorul principal al transferului de glucoză transmembranar este insulina. Sub influența insulinei, viteza și cantitatea de glucoză transportată prin membranele celulare crește semnificativ.
Fosforilarea glucozei. Glucoza care intră în celule este fosforilate de către enzima glucokinază.
Acumularea de glicogen și glicogenoliza. După ce intră în celule, glucoza este imediat utilizată pentru a forma energie sau se acumulează sub formă de glicogen (un polimer mare de molecule de glucoză). Toate celulele corpului sunt capabile să stocheze niște glicogen, dar numai hepatocitele, fibrele musculare scheletice și cardiomiocitele pot depozita cantități mari de glicogen. Mici molecule de glicogen precipită sub formă de granule dense. Procesul de formare a glicogenului este glicogeneza. Glicogenoliza - procesul de divizare a glicogenului cu formarea de glucoză, apare sub influența fosforilazei. În rest, această enzimă este într-o stare neactivată. Activarea fosforilazei are loc sub influența adrenalinei și a glucagonului.
Eliberarea energiei din glucoză. Cu oxidarea completă a unei molecule de glucoză, se pot forma 38 de molecule de ATP, 2 în timpul glicolizei, 2 în ciclul de acid citric și 34 în timpul fosforilării oxidative.
Eliberarea energiei anaerobe. Există cazuri în care oxigenul nu este disponibil sau este prea scăzut pentru procesele celulare de oxidare a glucozei. În aceste condiții, cantități mici de energie pot fi eliberate în celule prin glicoliză, deoarece reacțiile chimice ale divizării glucozei la acidul piruvic nu necesită oxigen. Formate 2 molecule de ATP și acid lactic.
Reglarea clivajului glucozei. Glicoliza și fosforilarea oxidativă sunt procese reglementate. Ambele procese sunt monitorizate în mod constant în funcție de nevoile celulelor pentru ATP. Acest control este legat de mecanismele de feedback dintre concentrațiile ATP și ADP. Unul dintre elementele de control al energiei este efectul inhibitor al ATP asupra proceselor enzimatice care apar în timpul etapelor inițiale ale glicolizei. Excesul de ATP oprește glicoliza cu inhibarea ulterioară a metabolismului carbohidraților. ADP, în schimb, mărește activitatea proceselor glicolitice. De îndată ce ATP este utilizat de țesuturi, efectul inhibitor al ATP asupra enzimelor de glicoliză scade. În același timp, activitatea enzimelor crește datorită formării ADP. Atunci când depozitele celulare de ATP preaplin, procesele enzimatice încetinesc.
Gluconeogeneză. Când carbohidrații din organism se află sub nivelurile normale, se poate forma o cantitate moderată de glucoză din aminoacizi și din partea glicerolică a grăsimilor în timpul gluconeogenezei. Aproximativ 60% din aminoacizii din proteinele corpului se pot transforma cu ușurință în carbohidrați. Nivelurile scăzute de carbohidrați din celule și o scădere a conținutului de glucoză din sânge sunt principalele stimulente pentru creșterea intensității gluconeogenezei (reglată de glucocorticoizi).
Perturbarea metabolismului carbohidraților.
Tulburările metabolismului carbohidraților apar atunci când:
· Desprinderea și absorbția carbohidraților în tractul digestiv. Cauzele principale sunt afectarea intestinală severă, deficiența enzimelor amilolitice, diminuarea fosforilării glucozei în celulele peretelui intestinal (deficit de hexokinază). Cu o scădere a absorbției de carbohidrați, hipoglicemia și pierderea în greutate apar, diaree osmotică.
· Sinteza, depunerea și descompunerea glicogenului. O scădere a sintezei glicogenului are loc în afectarea severă a celulelor hepatice, atunci când funcția lor de formare a glicogenului (hepatita) este perturbată și în timpul hipoxiei. Degradarea glicogenului este stimulată de stres (activarea sistemului nervos simpatic), de efortul muscular greu, de post, de creșterea hormonilor care stimulează glicogenoliza. Când glicogenul scade în organism, se dezvoltă hipoglicemia, acumularea de corpuri cetone, intoxicație, pierderea materialului plastic de către celule. Creșterea sintezei de glicogen duce la acumularea excesivă în ficat și alte organe și țesuturi și lezarea lor. Acest lucru este tipic pentru glicogenoza - fermentopatia (deficiența ereditară a enzimelor care catalizează defalcarea sau sinteza glicogenului), moștenită într-o manieră autosomală recesivă.
· Schimbul de carbohidrați în organe și țesuturi. În timpul hipoxiei (se produce o oxidare anaerobă a carbohidraților, acumularea acidului lactic și piruvic, acidoza), cu hipovitaminoză B1 (deficit de cocarboxilază, care este un grup protetic al enzimelor de metabolizare a carbohidraților).
Întreruperea reglementării neurohumorale.
Încălcarea nivelului hormonal de reglementare duce la apariția hipoglicemiei sau hiperglicemiei. Insulina are un efect hipoglicemic. Hormoni contraindiculați (glucagon, adrenalină, glucocorticoizi, somatotropină, hormoni tiroidieni) - efect hiperglicemic.
Influența sistemului nervos asupra metabolismului carbohidraților este mediată de hormoni: activarea sistemului nervos simpatic duce la o creștere a sintezei adrenalinei, a parasympatic-insulinei și a glucagonului, a căii hipotalamo-pituitare - glucocorticoizi.
Hipoglicemia este un sindrom care se dezvoltă atunci când glicemia scade sub 3,8 mmol / l. Cauza acestui sindrom poate fi o scădere a aportului de glucoză în sânge din ficat și / sau intestine, o creștere a utilizării sale în țesuturi și eliminarea din sânge, precum și o combinație a acestor mecanisme.
• Insulină - în caz de supradozaj cu insulină la pacienții cu diabet zaharat, în prezența insulinei (tumoare benigne de producere a insulinei).
· Din cauza lipsei de hormoni contraindicatori - hipopituitarism, hipocorticism, hipotiroidism, insuficiență acută a funcțiilor medulei suprarenale.
· Pentru eșecul degradării glicogenului - glicogenă, cu insuficiență hepatică (hepatită cronică, ciroză hepatică).
· Alimentare - foamete generală și carbohidrați, malabsorbție intestinală și enzimatică a carbohidraților, hipoglicemie tranzitorie a nou-născuților.
· Când reabsorbția glucozei este redusă în tubulul proximal, glicozuria apare atunci când se administrează monoiodoacetat și otrăvire cu phoridzină.
· Forme autoimune - acțiunea insulinomimetică a autoanticorpilor față de receptorii de insulină.
· Exercițiu fizic prelungit.
· Reacția hipoglicemică - scăderea temporară acută a glucozei din sânge până la limita inferioară a normalului. Ea apare ca urmare a secreției excesive de insulină, la 2-3 zile după începerea postului, sau la câteva ore după încărcarea glucozei și manifestă o ușoară senzație de foame, tremurături musculare, tahicardie.
· Sindromul hipoglicemic - scăderea persistentă a glucozei din sânge, însoțită de tulburări ale corpului. Manifestările sunt asociate cu secreția excesivă de catecolamine (foamete, tremor muscular, transpirații, tahicardie) și tulburări ale sistemului nervos central (cefalee, amețeli, confuzie, letargie, tulburări de vedere).
· Coma hipoglicemică - se dezvoltă cu o scădere accentuată a glucozei din sânge, pierderea conștienței, afectarea semnificativă a activității organismului. Din momentul dezvoltării până la moarte (în absența asistenței adecvate), minutele trec.
Cauze: supradozaj cu insulină, consum de alcool, stres fizic și psihic excesiv.
Patogeneza. Există o încălcare a alimentării cu energie a neuronilor și a celulelor din alte organe din cauza lipsei de glucoză, a membranelor și a enzimelor deteriorate, a dezechilibrului ionic, a creșterii capacității de odihnă și a acțiunii, este perturbată. Cu o scădere a glicemiei, se stimulează eliberarea hormonilor cu reglare înapoi (adrenalină, glucagon, cortizol, somatotropină), dar cu hiperinsulinemie, glucoza rezultată este rapid utilizată de țesuturi, iar nivelul glucozei continuă să scadă. Simptomele hipoglicemiei apar datorită unui răspuns la scăderea glicemiei și a reacțiilor compensatorii la hipoglicemie.
Tratamentul are ca scop eliminarea hipoglicemiei (administrarea glucozei), tratarea bolii subiacente, blocarea legăturilor patogenetice ale comă hipoglicemică și eliminarea simptomelor (cefalee, tahicardie).
hiperglicemie - Un sindrom caracterizat printr-o creștere a glicemiei peste normal.
Cauze: endocrinopatie, supraalimentare, tulburări neurologice și psihogenice, patologie hepatică.
Endocrinopatia conduce la hiperglicemie ca urmare a deficienței insulinei (efectele sale) sau a unui exces de hormoni anti-insulină (efectele lor).
Excesul de glucagon poate rezulta din hiperplazia celulelor α ale insulelor pancreatice, ceea ce duce la stimularea gluconeogenezei și a glicogenolizei.
Un exces de glucocorticoizi apare atunci când hipertrofia sau tumori ale cortexului suprarenal, hipersecreția corticotropinei, care conduce la activarea gluconeogenezei și inhibarea activității hexokinazei.
Excesul de catecolamine (feocromocitom) activează gliconeogeneza.
Un exces de hormoni tiroidieni apare atunci când gusa difuză sau nodală hormonală activă și conduce la creșterea glicogenolizei și gluconeogenezei, inhibarea glicogenezei, activarea absorbției glucozei în intestin.
Excesul de somatotropină (adenomul adenohipofizei) activează glicogenoliza și inhibă utilizarea glucozei.
Pentru lipsa de insulină, consultați diabetul.
Tulburările neurologice și psihogenice includ excitare mentală, stres, cauzalgie, în care sunt activate sistemele simpatic și hipotalamo-pituitar - hormonii acestor sisteme conduc la hiperglicemie.
Supraalimentarea (consumul excesiv de carbohidrați pe termen lung din alimente) duce la o absorbție crescută a glucozei, un exces de carbohidrați în intestin stimulează glicogenoliza în hepatocite.
Patologia hepatică - datorită insuficienței hepatice, hepatocitele nu pot sintetiza glicogenul din glucoză.
· Sindromul hiperglicemic - o creștere semnificativă a nivelului de glucoză (peste 10,5 - 11,5 mmol / l), însoțită de tulburări de activitate vitală. Se manifestă prin glucozurie, poliurie, polidipsie, hipohidratare și hipotensiune arterială.
boala de stocare a glicogenului - O formă tipică de metabolizare a carbohidraților de origine ereditară sau congenitală, caracterizată prin acumularea excesivă de glicogen în celule, conducând la întreruperea activității vitale a organismului.
Acestea se dezvoltă ca urmare a mutațiilor în genele care codifică sinteza enzimelor pentru scindarea sau formarea glicogenului. Aceasta duce la absența sau scăderea activității enzimelor de glicogenoliză sau a sintezei glicogenului. Glicogenele sunt în principal moștenite într-o manieră autosomală recesivă.
Fiziopatologia diabetului zaharat
Fiziologia patologică a diabetului zaharat
Deficiența de insulină în diabet zaharat duce în primul rând la o scădere a absorbției de glucoză de către celule și hiperglicemie. Un conținut de glucoză deosebit de ridicat în plasma sanguină este observat la scurt timp după masă (așa-numita hiperglicemie postprandială).
În mod normal, glomerulii sunt impermeabili la glucoză, dar când nivelul plasmatic este de peste 9-10 mmol / l, începe să se excretă în mod activ cu urină (glucoză). Aceasta, la rândul său, duce la o creștere a presiunii osmotice a urinei, încetinind reabsorbția apei și a electroliților prin rinichi. Cantitatea de urină zilnică crește la 3-5 litri (7-8 litri în cazuri severe), adică se dezvoltă poliuria și, ca o consecință, deshidratarea (hipohidrația) a organismului (figura 27.1), care
Fig. 27.1. Fiziopatologia deficitului de insulină.
Fig. 27.1. fiziopatologia
însoțită de sete mare. În absența insulinei, apare defalcarea excesivă a proteinelor și a grăsimilor, care sunt folosite de celule ca surse de energie. Pe de o parte, corpul pierde azot (sub formă de uree) și aminoacizi, iar pe de altă parte, acumulează produse lipolizate toxice - cetone1. Acestea din urmă joacă un rol foarte important în fiziopatologia diabetului zaharat: eliminarea acizilor tari, care sunt acizi acetoacetic și p-hidroxibutiric, duce la pierderea cationilor tampon, epuizarea rezervei alcaline și cetoacidoza. Este deosebit de sensibil la modificările presiunii osmotice a sângelui și la parametrii echilibrului acido-bazic al țesutului cerebral. Creșterea cetoacidozei poate duce la coma cetoacidă, iar ulterior la deteriorarea ireversibilă a neuronilor și moartea pacientului.
Diabetul zaharat provoacă o serie de complicații, dintre care unele sunt mai severe decât diabetul însuși și pot duce la dizabilități și deces. Majoritatea complicațiilor se bazează pe vasele de sânge datorate aterosclerozei și glicozilării proteinelor (adică atașarea glucozei la moleculele de proteine).
Principalele complicații ale diabetului:
• ateroscleroza, care, la rândul său, conduce la apariția complicațiilor macrospastice: infarctul miocardic și accidentul vascular cerebral. Ateroscleroza devine cauza imediată a decesului pentru 65% dintre diabetici;
• nefropatia (leziuni renale) cu progresia insuficienței renale cronice (la 9-18% dintre pacienți);
1 Acetil-CoA, care se formează în ficat în timpul oxidării rapide a acizilor grași, este în continuare transformat în acid acetoacetic, care este suprasolicitat în acid β-hidroxibutiric și apoi decarboxilat în acetonă. Produsele lipolizate pot fi detectate în sânge și urină ale pacienților (așa-numitele cetone sau corpuri cetone).
Diabetul zaharat - o 485
• neuropatie (în special afectarea nervilor periferici);
• retinopatie (afectarea retinei care duce la orbire) și cataractă (transparență lentilă redusă);
• reducerea rezistenței organismului la infecții;
• tulburări trofice ale pielii (cu formarea ulcerului ne-vindecător). Separat, sindromul piciorului diabetic (infecție, ulcer și / sau distrugerea țesuturilor profunde ale piciorului) este izolat, care este asociat cu tulburări neurologice (neuropatie) și o scădere a fluxului sanguin principal (angiopatie) în arterele extremităților inferioare. Sindromul piciorului diabetic este cea mai frecventă complicație a diabetului.
Data adaugarii: 2016-03-15; Vizualizări: 374;
VEZI MAI MULTE:
Prin urmare, lăsând mitocondriile, se împarte în citoplasmă în compușii originali. Acetil-CoA citoplasmatică (Schema 1) poate servi drept substrat în sinteza fie a unui IVH, fie a colesterolului.
Fiziopatologia diabetului zaharat
Dar, pentru a induce formarea de acizi grași înalți, este necesar să se obțină malonil-CoA prin carboxilarea acetil-CoA. După cum sa menționat mai sus, enzima acestei reacții este inhibată de hormonii contra-insulari și tot acetil-CoA eliberat din mitocondriu este îndreptat spre sinteza colesterolului.
Gipertriatsilglitserolemiya. Concentrația crescută a IVH în sângele pacienților cu diabet zaharat (vezi mai sus) contribuie la pătrunderea lor în citoplasmă a hepatocitelor. Dar utilizarea acizilor grași înalți cu scop energetic nu crește, pentru că ele nu pot depăși membrana mitocondrială (din cauza deficienței insulinei, activitatea transportatorului, sistemul carnitinei, este afectată). Și acumularea în citoplasmă a celulelor, acizii grași sunt utilizați în lipogeneză (degenerarea grasă a ficatului), sunt incluși în VLDL și sunt eliberați în sânge.
Dislipidemia. Toate modificările de mai sus în metabolismul lipidic (sinteza crescută a colesterolului, glicozilarea PL) contribuie la acumularea de VLDL și LDL cu o scădere simultană a valorilor HDL.
Încălcarea homeostaziei peroxidului. După cum se știe, hipoxia, caracteristică diabetului, este unul dintre inductorii FLOORULUI. Mai mult, suprimarea NADP +, care este atât de necesară ca o componentă a protecției anti-radicale, este redusă datorită suprimării PFP.
Hyperasotemia. În mod tradițional, acest termen se referă la suma valorilor compușilor cu azot molecular scăzut (uree, aminoacizi, acid uric, creatină, creatinină etc.). Hiperminoacidemia la diabet este cauzată de: 1) permeabilitatea membranei la nivelul aminoacizilor; 2) încetinirea utilizării aminoacizilor în biosinteza proteinelor, deoarece Rata de PPP, o sursă de 5-fosfat de riboză, o componentă obligatorie a mononucleotidelor care participă la sinteza template-ului ARN în sinteza proteinelor, este redusă (Schema 1). Ambele (1,2) deteriorări se datorează deficienței insulinei. Și mulți hormoni contrainstituiți au un efect catabolic în exces (Tabelul 2), adică activează proteoliza, care oferă, de asemenea, hiperaminoacidemie.
În plus, încălcarea utilizării glucozei cu energia pentru diabet datorită acțiunii acelorași hormoni contrainzulinici cauzează o creștere a gluconeogenezei (Schema 2), în principal din aminoacizi și accelerarea descompunerii aminoacizilor ketogenici cu formarea de corpuri cetone - nu sunt surse de energie proaste. Unul dintre produsele finale ale ambelor transformări va fi amoniacul, neutralizat prin sinteza ureei. În consecință, un nivel crescut al acestei substanțe (hipercarbamidemie) este înregistrat în diabet.
Scăderea forțelor de protecție. Datorită lipsei de insulină, rata de sinteză a proteinelor este încetinită (vezi mai sus), incluzând imunoglobulinele. Mai mult, unele dintre ele după glicozilare (vezi mai sus) își pierd proprietățile, de unde rezultă dezvoltarea la pacienții cu boli pustulare, furunculoză etc.
Creșterea tensiunii arteriale osmotice datorată acumulării de diferiți compuși cu conținut scăzut de molecule (glucoză, amino, cetoacizi, lactat, PVC, etc.).
Deshidratarea (deshidratarea) țesuturilor datorită presiunii osmotice crescute a sângelui.
Acidoza, datorită acumulării de produse acide (acetoacetat, β-hidroxibutirat, lactat, piruvat, etc.).
Diferite - urias. Glicozuria, cetonuria, aminoaciduria, aciduria lactată etc. - datorită depășirii valorilor pragului renal.
Creșterea gravitației specifice a urinei, datorită dezvoltării diferitelor - urină.
Poliurie. a) Pentru îndepărtarea diferitelor substanțe necesită o cantitate suplimentară de apă;
b) din cauza polidipsiei.
Polidipsie. Creșterea setei datorită presiunii osmotice crescute în plasma sanguină și datorită creșterii pierderii de apă în urină.
Polifagie. Unul dintre primele și principalele simptome ale diabetului zaharat. Datorită deficitului de insulină, permeabilitatea membranei la glucoză, aminoacizi și IVH este deteriorată. sângele este "plin" și celulele sunt "înfometate".
Modificări similare în metabolism amenință dezvoltarea diferitelor complicații (acute și cronice).
Cele mai grave complicatii acute sunt:
Hyperosmolar Bezketonnaya Coma
Legăturile principale ale cetoacidozei diabetice sunt hiperglicemia (mai mult de 10 mmol / l), prin urmare, glucozuria, hiperosmolaritatea plasmei, hiperketomemia, acest din urmă simptom provoacă acidoză metabolică (scăderea bicarbonatului de plasmă). Prin urmare, în rinichi - întârzierea H +, care agravează acidoza, stimulează centrul respirator, respirația se adâncește și scade - Kussmaul respiră, CO2 este eliminat, ceea ce reduce severitatea acidozei, dar deficitul bicarbonat crește. Semnul clasic al acestui lucru este mirosul de acetonă din gură. Ketoacidoza este provocată de alimente bogate în grăsimi și inhibată în prezența carbohidraților.
Baza acidozei lactice diabetice este dezvoltarea hiperlactacidemiei înalte (vezi mai sus), care este facilitată de hipoxia tisulară și de starea de afectare acido-bazică.
Hyperosmolar bezketonnaya coma este mai frecventă la pacienții cu vârstă medie și înaintată. Se caracterizează printr-o hiperglicemie ridicată (mai mult de 55 mmol / l), în mod natural, aceasta este o creștere accentuată a osmolarității plasmei sanguine, apariția glucozei în urină, care cauzează diureza osmotică (pierderea apei și a electroliților). Spre deosebire de prima complicație, astfel de pacienți nu înregistrează hipertonemie și cetonurie.
Coma hipoglicemiantă se dezvoltă în timpul supradozei cronice
Fiziologia patologică a diabetului zaharat. cetoacidoză
Diabetul zaharat se caracterizează printr-o tulburare metabolică profundă a carbohidraților, manifestată prin hiperglicemie și glucozurie, precum și o defalcare sporită a rezervelor de grăsimi și proteine ale organismului. După cum sa menționat mai sus, rezultatele unui studiu al coeficientului respirator și raportul dintre conținutul de glucoză și azot în urină au fost considerate ca o dovadă că dezvoltarea diabetului este cauzată de incapacitatea organismului de a utiliza carbohidrați în absența insulinei.
Cu toate acestea, această ipoteză simplă nu poate explica originea tulburărilor observate, deoarece s-a dovedit că, deși capacitatea de a utiliza glucoza în diabet este într-adevăr afectată, oxidarea glucozei și transformarea ei în glicogen poate fi efectuată fără participarea insulinei. Deci, se știe că oxidarea glucozei în creier, rinichi, ficat, miocard și, aparent, în alte țesuturi poate apărea cu insulină foarte mică sau insuficientă, deși aceste țesuturi utilizează carbohidrați. În plus, animalele depancreate care efectuează o muncă fizică, există un consum crescut de carbohidrați.
Deoarece intensitatea utilizării glucozei de către țesuturi este proporțională cu conținutul acesteia în fluidele țesutului corporal, hiperglicemia observată în diabet trebuie să stimuleze utilizarea glucozei, care în forme mai ușoare ale bolii poate atinge niveluri normale. Astfel, un grad moderat de hiperglicemie, care este cea mai caracteristică manifestare a diabetului la om, poate fi considerat un mecanism compensatoriu, cel puțin parțial neutralizând tulburările cauzate de deficiența de insulină.
Cu toate acestea, dacă hiperglicemia depășește capacitatea rinichilor de a reabsorba glucoza și o pierdere din ce în ce mai rapidă în urină, atunci este necesar un nivel mai ridicat de glucoză în sânge pentru a menține compensația. Această concentrație mai mare de glucoză din sânge poate fi obținută numai ca urmare a formării mai intense a glucozei în ficat. Acesta din urmă, împreună cu utilizarea redusă a glucozei de către țesuturi, caracterizează o stare mai severă a deficienței de insulină.
Deși se concentrează de obicei asupra tulburărilor metabolice cauzate de deficiența de insulină, nu există nici o îndoială că la pacienții cu diabet zaharat, în unele țesuturi, leziunile morfologice pot fi detectate chiar înainte de apariția manifestărilor caracteristice ale hiperglicemiei. În plus, după cum sa menționat mai sus, tulburările biochimice observate la copii și animale carnivore nu se găsesc la animalele altor specii.
Prin urmare, este probabil ca un factor important să fie implicat în mecanismul acțiunii insulinei, care se manifestă prin hiperglicemie severă numai în diabetul avansat.
cetoacidoză
Cu diabetul benign actual cu glucozurie minora, cetoacidoza este absentă. Cantitatea de acid acetoacetic formată în timpul defalcării excesive a acizilor grași, necesară pentru a compensa pierderea de glucoză, nu depășește cantitatea care poate fi utilizată de organism în procesul de schimb. Cu toate acestea, dacă pierderile de glucoză sunt foarte semnificative (100-200 g pe zi), atunci cantitatea de acizi grași folosiți devine atât de mare încât formarea corpurilor cetone începe să depășească capacitatea organismului de a le folosi.
Cetonele se acumulează în sânge și se excretă în urină. Excreția acizilor acetoacetic și b-hidroxibutiric se efectuează sub formă de compuși cu cationi; pierderea de sodiu și potasiu are loc, exacerbând lipsa substanțelor active osmotic asociate cu pierderea de glucoză, precum și tendința deja existentă de a schimba acidoza. La animale, cum ar fi porcii și păsările, ale căror corpul este capabil să utilizeze în mod eficient chiar și cantități mari de acid acetoacetic, pancreatectomia nu provoacă cetoacidoză. În acest caz, defalcarea acizilor grași nu atinge un grad excesiv, iar diabetul nu constituie o boală la fel de severă ca și la oameni și câini.
Astfel, cetoacidoza, care este un simptom caracteristic diabetului sever, este o consecință a formării excesive a glucozei și a pierderii corpului. Glicozuria, datorită introducerii floridzinei, deși provoacă hipoglicemie, duce la cetoacidoză, precum și în timpul postului, în care satisfacerea nevoilor organismului este asigurată de defalcarea rezervelor de grăsimi și proteine, care sunt surse de glucoză.
În toate aceste condiții, ameliorarea cauzată de administrarea de glucoză se datorează faptului că previne excesul de neoplasm al glucozei în ficat.
Cuprinsul temei "Boli ale timusului și ale pancreasului":
- Anatomia glandei timusului.
Diabetul zaharat tip 1 și 2: patofiziologie și abordări de tratament
Capete similare din alte lucrări:
Abcesul încapsulat (abcesul) în regiunea ombilicală
5. Patogeneza
Dezvoltarea unui abces la locul implantării microbiene începe cu impregnarea țesuturilor cu exudat seros sau serofibrin, acumularea unui număr mare de elemente celulare, în principal leucocite segmentale. În acest fel...
Studiul eficienței activității profesionale a unui paramedic în prevenirea și tratamentul problemelor hematologice în pediatrie
1.1.2 Patogeneza
Principala legătură în dezvoltarea bolii este aceea că factorii adversi conduc la modificări (mutații) în celulele hematopoietice.
Fiziologia patologică a diabetului zaharat
În acest caz, celulele reacționează cu o creștere de neoprit...
Eroare și defecțiuni multiple
3. Patogeneza
Cea mai importantă legătură în patogeneza PON este o tulburare a microcirculației și starea endoteliului microvaselor. Ele nu sunt neapărat cauzate, și uneori nu atât de mult de o scădere a performanței inimii...
Cauzele și efectele stresului operațional
patogenia
Din datele privind etiologia stresului operațional, rezultă că acesta este "declanșat" de un complex de reacții neurohumorale...
2. Patogeneza
Principalul rol patogenetic în dezvoltarea obezității obișnuite este jucat de disfuncția cortexului cerebral și a hipotalamusului și, în primul rând, formarea nervilor în hipotalamus posterior...
Problemele pacientului cu pielonefrita acută
1.3 Patogeneza
1) Încălcarea urodynamicii - prezența anomaliilor tractului urinar, conducând la retenția urinară; 2) Bacteriuria, care se dezvoltă ca și în bolile acute...
Dystrofii musculare progresive
3. Patogeneza
Există mai multe ipoteze ale patogenezei distrofiei musculare progresive. Până în prezent, este bine stabilit că o legătură patogenetică importantă este permeabilitatea crescută a membranelor celulelor musculare [SK Yevtushenko, IA Sadekov. 1994]...
Infecții protozoale ale sistemului respirator (pneumonie pneumonică)
4 Patogeneza
Patogenia pneumocistostazei este determinată de proprietățile biologice ale agentului patogen și de starea sistemului imunitar al gazdei. Formele profilactice de pneumociste, care nu au fost încă descrise, ocolează tractul respirator superior...
Elaborarea măsurilor terapeutice și profilactice pentru toxocariasis la câini
5. Patogeneza
Trecând din intestin în sistemul circulator, în momentul perforării capilarelor pulmonare și lăsând lumenul tractului respirator, larvele toxocar rupe de două ori integritatea țesuturilor...
Cancer al maxilarului inferior
patogenia
Se dezvoltă de obicei datorită răspândirii tumorii din mucoasa a cavității orale până la os. Cel mai adesea, tumora crește os cu educație ulterioară pe suprafața ulcerului, în regiunea în care dinții sunt slăbiți...
patogenia
Reducerea regenerării epiteliului mucoasei duce la metaplazie, leucoplazie și apoi la displazie severă și cancer. O tumoare în creștere îngustă lumenul esofagului. Cu decăderea și ulcerația sa, restabilirea patenității esofagului...
3. Patogeneza
Baza artritei reumatoide este un proces inflamator cronic în membrana sinovială a articulațiilor, datorită dezvoltării unui răspuns imun local cu formarea de imunoglobuline agregate (în principal, clasa IgG)...
Sindromul de detresă respiratorie la nou-născuți
3.4 Patogeneza
Agentul tensioactiv este sintetizat de alveolocite și constă din lipide, în principal fosfolipide, care în mod normal liniile alveolelor.
Rolul surfactantului este de a preveni colapsul pulmonar în timpul expirării, acțiunea bactericidă asupra microorganismelor...
Rolul studiilor histologice în ciroza hepatică
1.2.3 Patogeneza
Punctul cheie al genezei cirozei este distrofia (hidropică, balon, grasă) și necroza hepatocitelor, care rezultă din influența diferiților factori. Moartea hepatocitelor duce la regenerarea lor sporită (mitoza...
Rolul tratamentului non-farmacologic al astmului bronșic
1.1.3 Patogeneza
Patogeneza oricărei forme de astm bronșic constă în formarea hiperreactivității bronșice, manifestată printr-un spasm al mușchilor bronșici...