Istoric complet al cazurilor de diabet nou diagnosticat de tip 2 la o femeie

• Diagnosticare

Cu doar 10 ani în urmă, rezistența absolută sau relativă la insulină a fost considerată în primul rând o problemă a persoanelor în vârstă.

Au fost acum acumulate multe cazuri clinice despre diagnosticarea acestei patologii la copii și adolescenți.

Pentru studenții universităților medicale există o listă de subiecte pe care aceștia efectuează o muncă independentă obligatorie. Cele mai frecvente sunt următoarele antecedente medicale: diabet zaharat tip 2, hipertensiune arterială, sindrom coronarian acut.

Medicul viitor ar trebui să reprezinte pe deplin structura acestei sarcini și principalele elemente care ar trebui abordate.

Pacientul

Pacient: Tirova A.P.

Ocupație: pensionar

Adresa casei: st. Pushkin 24

plângeri

La momentul admiterii, pacientul se plânge de sete, de gură uscată, este obligată să bea până la 4 litri de apă în timpul zilei.

O femeie observă oboseală. A început să urineze mai des. Recent, mâncărimea pielii și amorțeală la nivelul membrelor.

Cu un studiu suplimentar a constatat că pacientul a încetat să efectueze o muncă normală la domiciliu din cauza atacurilor de amețeli, leșinul a fost semnalat de mai multe ori. În ultimul an, durerea din spatele sternului și lipsa de respirație în timpul efortului fizic sunt perturbate.

Antecedentele medicale ale bolii

Potrivit pacientului, în urmă cu 2 ani, un nivel crescut al glicemiei (7,7 mmol / l) a fost stabilit în timpul unei examinări de rutină.

Medicul a recomandat efectuarea unor examinări suplimentare pentru a efectua testul de toleranță la carbohidrați.

Femeia a ignorat recomandările medicului, a continuat să mențină modul de viață anterior, datorită creșterii apetitului, a câștigat 20 kg în greutate. Aproximativ o lună în urmă, scurtarea respirației și durerea toracică apărute, au început să observe o creștere a tensiunii arteriale la 160/90 mm Hg.

La recomandarea unui vecin, a pus o frunză de varză cu miere pe frunte, a inhalat o pereche de bulion de cartofi, a luat Aspirin. Datorită creșterii sete și urinării frecvente (majoritatea pe timp de noapte), ea a solicitat ajutor medical.

Anamneza vieții pacientului

Diabetul este frică de acest remediu, cum ar fi focul!

Trebuie doar să aplicați.

Sarcina la mama a avut loc in mod normal. A fost pe piept în hrănire.

Condițiile sociale notează ca fiind satisfăcătoare (casa privată cu toate facilitățile). Au fost vaccinate în funcție de vârstă. La vârsta de 7 ani a mers la școală, a avut o performanță medie academică. Avea varicela si pojar.

Perioada de pubertate a fost fără echivoc, prima menstruație la 13 ani, lunar obișnuită, fără durere. Menopauza la vârsta de 49 de ani. Are 2 fii adulți, sarcina și nașterea au avut loc în mod normal, nu au existat avorturi. La vârsta de 25 de ani, chirurgie pentru a elimina apendicita, nu au existat leziuni. Istoria alergică nu este împovărată.

În prezent pensionat. Pacientul trăiește în condiții sociale satisfăcătoare, a lucrat timp de 30 de ani ca vânzător într-un magazin de produse de patiserie. Alimentele sunt neregulate, carbohidrații predomină în dietă.

Părinții au murit în vârstă înaintată, tatăl bolnav cu diabet zaharat de tip 2, a luat pastile de reducere a diabetului zaharat. Alcoolul și medicamentele nu se folosesc, fumează un pachet de țigări pe zi. Nu am plecat în străinătate, nu am fost în contact cu pacienții infecțioși. Tuberculoza și hepatita virală în istoria neagă.

Inspecție generală

Starea de severitate moderată. Nivelul de conștiință este clar (SCG = 15 puncte), activ, adecvat, accesibil contactului productiv. Înălțime 165 cm, greutate 105 kg. Stăpânul fizic.

Pielea este roz, curată, uscată. Mucoase vizibile roz, umed.

Turgorul de țesut moale este satisfăcător, tulburările microcirculare nu sunt pronunțate. Rosturile nu sunt deformate, nu există mișcări, nu există edeme. Nu se răsucește. Ganglionii limfatici nu sunt extinse. Glanda tiroidă nu este palpabilă.

Respirația spontană, prin tractul respirator natural, NPV = 16 V / min, nu sunt implicați mușchii auxiliari. Pieptul este implicat simetric în ciclul respirator, are forma corectă, nu este deformat și nu are dureri la palpare.

Percuția comparativă și topografică nu a evidențiat nici o patologie (limitele plămânilor se află în limitele normale). Auscultare: respirație veziculară, efectuată simetric pe toate câmpurile pulmonare.

În zona inimii în timpul examinării modificărilor sunt absente, impulsul apical nu este vizualizat.

Impulsul este palpată pe arterele periferice, umplutură simetrică, bună, HR = 72 v / min, BP 150/90 mm Hg. Cu percuție, limitele adânciturii cardiace absolute și relative se situează în limitele normale. Auscultare: tonurile inimii sunt mușcate, ritm regulat, zgomote patologice nu sunt auzite.

Limba este uscată, acoperită cu floare albă la rădăcină, actul de înghițire nu este rupt, cerul este de neimaginat. Abdomenul este crescut în volum din cauza grăsimii subcutanate, ia parte la actul de respirație. Nu există semne de hipertensiune portală.

Cu palparea superficială a proeminențelor herniale și a durerii nu este marcată.

Simptom Shchetkina - Blumberg negativ. Palparea cu alunecare profundă este dificilă datorită grăsimii subcutanate excesive.

Ficatul din Kurlov nu este mărit, la marginea arcadei costale, palparea în veziculea biliară este nedureroasă. Simptomele lui Ortner și Georgievsky sunt negative. Rinichii nu sunt palpabili, urinarea este liberă, diureza este crescută. Stare neurologică fără caracteristici.

Analiza datelor și studii speciale

În timp, problemele cu nivelurile de zahăr pot duce la o grămadă de boli, cum ar fi probleme cu vederea, pielea și părul, ulcere, gangrena și chiar și cancerul! Oamenii învățați prin experiență amară pentru a normaliza nivelul de utilizare a zahărului.

Pentru confirmarea diagnosticului clinic se recomandă un număr de studii:

• Analiza sanguină clinică: hemoglobină - 130 g / l, eritrocite - 4 x 1012 / l, indicator color - 0,8, ESR - 5 mm / oră, leucocite 5 x 109 / eozinofile - 3%, limfocite - 17%, monocite - 3%;
• analiza urinei: culoarea urinei este paie, reacția este alcalină, proteina nu este, glucoza este de 4%, leucocitele nu sunt, eritrocitele nu sunt;
• analiza sanguină biochimică: proteină totală - 74 g / l, albumină - 53%, globulină - 40%, creatinină - 0,08 mmol / l, uree - 4 mmol / l, colesterol - 7,2 mmol / l, glicemie 12 mmol / l.

Controlul recomandat al parametrilor de laborator în dinamică

Date de cercetare instrumentale

Au fost obținute următoarele date din studiile instrumentale:

• electrocardiografie: ritm sinusal, semne de hipertrofie ventriculară stângă;
• radiografia toracică: câmpurile pulmonare sunt clare, sinusurile sunt libere, semne de hipertrofie a inimii stângi.

Se recomandă consultarea unor specialiști ca neuropatolog, oftalmolog și chirurg vascular.

Diagnostic preliminar

Diabetul de tip 2. Seriozitatea medie.

Justificarea diagnosticului

Primar: diabet zaharat de tip 2, severitate moderată, subcompensată.

Concomitent: hipertensiune arterială stadiul 2, gradul 2, risc ridicat. Context: obezitatea alimentară.

tratament

Spitalizarea recomandată în spitalul endocrinologic pentru selecția terapiei.

Mod - gratuit. Dieta - numărul mesei 9.

Modificarea stilului de viață - scăderea în greutate, creșterea activității fizice.

Medicamente hipoglicemice orale:

• Gliklazid la 30 mg de două ori pe zi, să accepte alimente, să se spele cu un pahar de apă;
• Glimepirid 2 mg o dată, dimineața.

Controlul glucozei din sânge în dinamică, cu eșecul terapiei, trecerea la insulină.

Normalizarea tensiunii arteriale

Lisinopril 8 mg de 2 ori pe zi, înainte de mese.

Videoclipuri înrudite

Mai multe despre diabetul de tip 2 din videoclip:

Este important să ne amintim că diabetul zaharat de tip 2 răspunde bine la tratamentul cu dietă și modificări ale stilului de viață. Diagnosticul nu este o propoziție, ci doar un motiv de îngrijire a sănătății.

• Stabilizează nivelurile de zahăr pentru mult timp
• Restaurează producția de insulină de către pancreas

Istoria cazurilor
Diabetul zaharat tip II, severitate moderată, subcompensat

Istoria cazurilor

Numele complet bolnavul

Diagnostic clinic; diabetul zaharat tip II, moderat, subcompensat.

Vârsta: 62 de ani.

Loc de reședință permanentă:

Starea socială: pensionar

Data disponibilă: 29 septembrie 2005

Data supravegherii: 1.09.2005 - 9.09.2005

1. Reclamații de slăbiciune, oboseală, amețeli, sete uneori îngrijorătoare, mâncărime, piele uscată, amorțeală a extremităților.

2. Pacienta sa considerat a fi pacientă din mai 2005. Diabetul zaharat a fost detectat pentru prima dată în perioada post-infarct, când a fost tratat pentru infarct miocardic, în sânge a fost detectat un nivel ridicat al zahărului. Începând cu luna mai 2005, pacientul a fost dus la înregistrarea dispensarului, tratamentul fiind prescris (diabeton 30 mg). Medicamentele hipoglicemice tolerează bine.

3. În plus față de diabet, pacientul suferă de boli ale sistemului cardiovascular: hipertensiunea arterială timp de 5 ani, în mai 2005, a suferit un infarct miocardic.

4. Născut al doilea copil la rând. A crescut și sa dezvoltat în funcție de vârstă. În copilărie a suferit toate infecțiile din copilărie. A lucrat ca contabil, munca este asociată cu stres mental. Nu au existat intervenții chirurgicale. Predispus la răceală. Printre rudele de pacienti cu diabet zaharat nu este. Familia are o atmosferă calmă. Nu există obiceiuri proaste. Menstruația de la vârsta de 14 ani a continuat în mod regulat. Condițiile de viață materiale sunt satisfăcătoare. Locuiește într-un apartament confortabil.

Starea generală a pacientului: satisfăcătoare.

Înălțime 168 cm, greutate 85 kg.

Expresie facială: semnificativă

Piele: culoare normală, umiditatea pielii este moderată. Turgorul sa redus.

Tipul de distribuție a părului: tip feminin.

Vizibile mucoase roz roz, umiditate moderată, limbă - alb.

Subcutanat - țesut gras: foarte dezvoltat.

Muschii: gradul de dezvoltare este satisfăcător, tonul este păstrat.

Îmbinări: dureroase la palpare.

Ganglioni limfatici periferici: nu sunt extinse.

- Forma pieptului: normostenichesky.

- Thorax: simetric.

- Lățimea spațiilor intercostale este moderată.

- Epigastric unghi dreapta.

- Scapula și clavicula ies în picioare slab.

- Tip de piept respirator.

- Numărul de mișcări respiratorii pe minut: 18

- Palparea pieptului: pieptul este elastic, tremorul vocal este în mod egal pe site-uri simetrice, fără durere.

Percuție comparativă: sunet pulmonar clar pe părțile simetrice ale pieptului.

Lățimea câmpurilor Krening este de 8 cm pe ambele părți.

Înălțimea vârfurilor în picioare în față

3 cm deasupra claviculei

3 cm deasupra claviculei

Înălțimea vârfurilor în picioare

7 vertebra de col uterin

7 vertebra de col uterin

Pe linia okolovrudnoy

Marginea superioară 4 coaste

În linia mediană claviculară

Pe linia axilară anterioară

Pe linia mediană axilară

Pe linia axilară din spate

Pe linia scapulară

Pe linia paravertebrală

Programe X de procesare a spinului. vertebră

Programe X de procesare a spinului. vertebră

Excursia respiratorie a marginea inferioară a plămânilor: 1,5 cm de-a lungul liniei axilare spate pe inhalare, la expirație - 1 cm.

Se aude respirația veziculară, nu se detectează zgomotele de frecare pleurală.

Sistemul cardiovascular.

Inspectare: sunete inimioare înfundate, ritmice, HR-72 bate / min. Pulsul de umplere satisfăcător și tensiune. HL.-140/100 mm. Hg-art. Țesutul trofic al extremităților inferioare este afectat ca o consecință a macroangiopatiei diabetice.

- impulsul apical este situat în cel de-al cincilea spațiu intercostal de 1,5-2 cm lateral față de linia midclaviculară stângă (forță normală, limitată).

-Diametrul corespondenței relative a inimii: 12-13 cm

-Lățimea mănunchiului vascular: 6-7 cm, 2 spațiu intercostal, stânga și dreapta (corespunde lățimii sternului)

-Setarea inimii: normal.

4 spațiu intercostal 1 cm spre dreapta marginii sternului

4 spațiu intercostal pe marginea din stânga a sternului

5 spațiu intercostal 1,5-2 cm lateral la linia midclaviculară stângă

Din zona impulsului apical de a vă deplasa în centru (2,5 cm medial)

Parasternă spațiul 3 intercostal

Parasternă spațiul 4 intercostal

Buzele sunt de culoare roz pal, ușor umed, nu există fisuri și ulcerații. Au fost găsite membranele mucoase modificări patologice, umede, patologice. Limbă roz, umedă, cu o floare albă, papile bine dezvoltate. Gumuri roz, fără sângerări și ulcere.

Pharynx: membrana mucoasă este roz deschis, amigdalele nu sunt hyperemice, ușor mărite, brațele și limba nu sunt hiperemice. Nu există raiduri. Peretele din spate fără modificări patologice.

Glandele salivare nu sunt extinse, nedureroase, pielea din zona glandelor nu se schimbă, durere la mestecare și înghițire.

Pântecele formei normale, simetrice, fără umflături, proeminențe, retractări, fără rupturi vizibile. Zidul abdominal este implicat în acțiunea de respirație, nu există cicatrici, nu există peristaltism vizibil. Când percuția și atingerea pe întreaga suprafață - sunetul tambur, durerea, tensiunea peretelui abdominal, fluctuația este absentă.

Cu palparea superficială, tensiunea abdominală a peretelui este absentă, nu există durere, nu există sigilii. Simptomul Wave, simptomul Mendel, simptomele Shchetkin-Blumberg sunt negative.

Cu palpare specială, nu există nici o discrepanță a mușchilor rectus abdominis. Auscultarea: peristaltismul intestinal este normal.

Când este privit din ficat nu este mărit. Cu o palpare metodică alunecoasă profundă de-a lungul Obraztsovo-Strazhesko de-a lungul liniei mediane dreaptă, marginea inferioară a ficatului nu iese în afară sub arcul costal inferior. Pe palpare, marginea ficatului este ascuțită, nedureroasă, moale, suprafața este netedă și netedă.

Palparea punctului chistic, zona epigastrică, zona coledo-pancreatică, punctul nervului frenic, punctul acromial, punctul unghiului scapular, punctul vertebral sunt nedureroase.

Cu percuție: limitele ficatului

spațiul intercostal superior - 6 în linia mediană claviculară.

partea de jos - pe marginea dreaptă a arcului costal.

Soreness în timpul percuție și atingere este absent.

Dimensionarea în funcție de Kurlov:

n în linia mediană - 6,5 cm

n pe linia midclaviculară - 9 cm

n pe arcul costal stâng - 5 cm

Scaun: 1 dată în 2-3 zile. Constipația chinuită de multe ori.

Splină: fără creștere vizibilă.

- marginea superioară - 8 margine

- limita inferioară este de 1 cm înăuntru de arcul costal.

Dimensiuni cu percuție: lungime - 7,5 cm, lățime - 4,5 cm. Spleiul nu este palpabil.

În ceea ce privește anomaliile sistemului urogenital, nervos, endocrin, nu.

Pe baza plângerilor, a datelor clinice și de laborator, sa făcut un diagnostic: diabet zaharat de tip 2 diabet zaharat, moderată, subcompensată, polineuropatie.

1. Testul general al urinei și al sângelui

2. Testul de sânge pentru BH

3. Studiu asupra glicemiei toshchak - în fiecare zi. Profilul glicemic

4. Radiografia toracică.

6. Înălțimea, greutatea pacientului

7. Consultări cu specialiști înguste: oftalmolog, neuropatolog, dermatolog.

Studii de laborator de date.

Număr total de sânge 15.08.05

Eritrocite 4,6 * 10 12 / l

Hemoglobina 136 g / l

Indicator de culoare 0.9

Leucocite 9,3 * 10 9 / l

Analiza generală a urinei 15.08.05

Fluctuația zilnică a zahărului

1. repaus 7,3 mg /%

2. după 2 ore 10,0 mmol / l

3. după 4 ore 7,0 mmol / l

RSC pentru sifilis "-" 08/19/05

Infecția cu HIV nu a fost detectată 19.08.05

1. oftalmolog din 08/17/05

Plângeri: pâlpâirea înaintea ochilor muștelor, o senzație de ceață, obiecte neclară, acuitate vizuală redusă.

Concluzie: angioretinopatia diabetică.

2. Neurologist din 08/19/05

Plângeri: tragere, durere plictisitoare, senzație de furnicături, crawling, chilliness, amorțeală, chilliness și ocazional crampe la nivelul mușchilor vițelului, oboseală a picioarelor în timpul efortului fizic, încălcarea sensibilității.

Concluzie: polineuropatie distală

Raționament pentru etiologie și patogeneză.

Asociază dezvoltarea diabetului de tip 2 cu activitate profesională. Stresul nervos, care a contribuit la rapoartele anuale lunare, trimestriale și la răspundere, a devenit principalul factor etiologic care a provocat dezvoltarea bolii. Un rol important a fost și consumul de alimente cu conținut ridicat de calorii, cu un număr mare de carbohidrați ușor digerabili, dulciuri, deficit de fibre de plante și stilul de viață inactiv al pacientului. Natura specificată a nutriției, inactivitatea fizică, factorul de stres sunt strâns legate între ele și contribuie la încălcarea secreției de insulină și la dezvoltarea rezistenței la insulină. Deficitul progresiv de insulină și acțiunile sale au devenit principala cauză a tulburărilor metabolice și a manifestărilor clinice ale diabetului. Tulburarea metabolismului carbohidraților, caracterizată prin formarea unei cantități excesive de sorbitol, care se acumulează în terminațiile nervoase, retina, lentilele, contribuind la înfrângerea lor, este unul dintre mecanismele de dezvoltare a polineuropatiei și a cataractei observate la pacient.

Diabet zaharat de tip 2, insuficiență insulinoasă, severă subcompensată, moderată. Complicații: angioretinopatie, polineuropatie distală.

· Numărul de unități de pâine pe pacient pe zi este de 20 XE

Mic dejun 1 (5 XE):-kefir 250 mg

-cazanul fiert 15-20 g

Slap 2 (2 XE): -compot de fructe uscate

Diabetul de tip II

Universitatea Națională de Medicină. AABogomolets.

Head. Departamentul: prof. Bodnar P.N.

Profesor: D. Kirienko

Khimochki Tatiana Ivanovna, 53 de ani

Boala principală: diabetul zaharat tip II. Seriozitatea medie. Etapa de decompensare.

Complicații: Angiopatie hipertensivă diabetică a retinei. Polineuropatia diabetică.

Boala asociată: hipertensiune arterială sistolică izolată.

Curator: elev 4 ani 4 gr.

Iubito facultate

Universitatea Națională de Medicină. AABogomolets.

Head. Departamentul: prof. Bodnar P.N.

Profesor: D. Kirienko

Khimochki Tatiana Ivanovna, 53 de ani

Boala principală: diabetul zaharat tip II. Seriozitatea medie. Etapa de decompensare.

Complicații: Angiopatie hipertensivă diabetică a retinei. Polineuropatia diabetică.

Boala asociată: hipertensiune arterială sistolică izolată.

Curator: elev 4 ani 4 gr.

Iubito facultate

Numele complet - Khimochka Tatiana Ivanovna

Vârsta - 53 de ani.

Adresa: Kiev, st. Semashko 21.

Locul de muncă: Presa Ucraina Press

Data admiterii la clinică: 06.02.2007.

La intervievare, pacientul se plânge de sete, gură uscată, o creștere a cantității de urină eliberată, mâncărime a pielii, o scădere a greutății corporale cu 7 kg recent, o scădere a acuității vizuale. Pacientul indică slăbiciune, oboseală atunci când fac temele, de asemenea, amețit și dureri de cap care însoțesc o creștere a tensiunii arteriale.

Pacientul a aflat că sa îmbolnăvit de diabetul de tip 2 în 1998, când a început să se simtă sete, mâncărime, gust de metal în gură, scădere în greutate, o creștere a urinei, o creștere a nivelului glicemiei la 6,1 mmol / l în timpul examinării clinice. Medicul din district a fost informat cu privire la dietă și a fost prescris glibenclamidă. În anul 2000, examinarea clinică a relevat un nivel glicemic de 8,2 mmol / l. Glykofazh a fost prescris pentru 3 comprimate și corecția dietei. În 2003, pacientul a fost spitalizat în mod obișnuit la o clinică endocrinologică, în care au fost administrate 8 unități de insulină și a fost administrat espoliponul IV. La ultima examinare a pacientului din clinică, glicemia a atins 13 mmol / l, în legătură cu care pacientul a fost spitalizat la 06.02.2007 la clinica endocrinologică.

Născut pe 12/29/1953 pe termen lung, crescut într-o familie cu condiții sociale favorabile. Familia a crescut și a fost crescută cu doi frați mai mici. Perioada de pubertate a fost fără echivoc și nu a existat o întârziere sau o accelerare a dezvoltării sexuale. Menstruația a fost stabilită de la 17 ani, fără durere, menopauză de 48 de ani. Leziuni și operații nu au fost. Afecțiunile respiratorii suferă de 1-2 ori pe an. Istoria alergică nu este împovărată. Nu fumează, nu abuzează de alcool, nu ia droguri. Afecțiunile mentale, venerice, hepatitele, tuberculoza neagă. Transfuziile de sânge nu au fost efectuate. Nu au existat pericole de producție. Ereditatea nu este împovărată.

Starea generală a pacientului: satisfăcătoare.

Poziția pacientului: activă.

Expresie facială: normal.

Tipul constituției: corect.

Piele, pjk și mucoase vizibile.

Pielea este o culoare normală. Nu s-au găsit elemente patologice. Turgorul sa redus. Umiditatea este normală. Consolidarea modelului pielii, tortuozitatea și expansiunea venelor superficiale nu sunt marcate. Unghiile sunt netede, strălucitoare, fără cruce, schimbate pe degete. Țesutul gras subcutanat este excesiv de dezvoltat, distribuit uniform. Pastoznost, fără edem. Membranele mucoase ale buzelor, gurii, conjunctivei, pasajele nazale sunt de culoare roz, curată, fără descărcare. Sclera normală de culoare.

În studiul ganglionilor limfatici, o creștere a nodurilor unice de col uterin de până la 3 mm în diametru, nedureroasă, elastică, mobilă. De asemenea, ganglionii limfatici inghinali sunt palpabili, multipli, până la 4 mm, nedureroși, elastici, imobili. Alte grupuri limfatice de noduri (subclavian, ulnar, axilar, femural, popliteal) nu sunt palpabile, ceea ce este normal.

Pulsarea vaselor picioarelor de pe ambele părți nu se schimbă. Pulsarea aortei nu este detectată. Crimp și câmp de unda artere temporale vizibile, nu „carotidă Dance“ simptom Mousseau si capilar nu la nivelul membrelor puls Viena aglomerat Stele vasculare și „Caput medusae“ nici puls venos nu este detectat pulsul arterial pe ambele artera radială are aceeași magnitudine;.... Puls aritmichen (puls irregularis), rata - 64 de bătăi pe minut, deficit de puls puls strans, solid (puls durus), plin (pulsului plenus) undei pulsului palpabil temporal, carotidă, femurală, poplitee si arterele artera piciorului auscultație.. și venele lushivayutsya I și II la tonuri communis aa.carotis și aa.subclaviae, alte artere au tonuri. Zgomotele au fost observate. venele de mai sus nu a ascultat tonuri audio, zgomot audio. Tensiunea arterială -200 / 80mm.rt.st. Când este privit din inima inimă, amplificarea impulsului apical, proeminențele în aorta, pulsațiile de deasupra arterei pulmonare, precum și pulsațiile epigastrice în pozițiile ortostatice și clinostatice nu sunt

găsit. La palparea regiunii inimii, impulsul apical este determinat în spațiul intercostal V, mediat de la linia mediană claviculară de 2 cm, nedifuzată (lățime de 2 cm), nefiind întărită. Nu este definită împingerea ventriculului drept. Cu auscultație sunete inimii înfundate. S-au descoperit slăbirea, împărțirea și divizarea tonurilor de inimă, ritmul galopului, tonuri suplimentare (clic pentru a deschide supapa mitrală, un ton sistolic suplimentar) și sunete de inimă. Cu percuția inimii a marcat extinderea frontierelor spre stânga. Dimensiuni Inima: latime (suma a două distanțe de dreapta și chenarele din stânga ale inimii de la linia mediană a corpului) - 14 cm, dlinnik (distanta de la dreapta atriovazalnogo unghi la extrema stângă punct al conturului inimii) - latime 15 cm de pachet vascular - 6,5 cm inima este normal.. configurare.

Respiratia nasului este gratuita. Durerea în rădăcina nasului, precum și sinusurile frontale și maxilare atunci când se ating sau presează nu. Nu durere în timp ce vorbeați sau înghițiți. Vocea este scăzută. Larynxul nu este schimbat. Gâtul este o formă obișnuită. Thorax normostenichesky, deformațiile nu au fost detectate. Claviculele sunt situate la același nivel. Fosaele supraclaviculare și subclavice sunt exprimate în mod satisfăcător, sunt situate la același nivel, nu își schimbă forma atunci când respiră. Lamele sunt simetrice, se deplasează sincron în timp cu respirația. Tipul de respirație este amestecat. Ritmul de respirație - 16 bătăi pe minut. Jumătatea dreaptă și cea stângă a pieptului se mișcă sincron. Muschii auxiliari în actul de respirație nu sunt implicați. Palparea toracelui este nedureroasă. Colivia este elastică, tremurul vocal este simțit cu forță egală în zone simetrice. Hripa și crepitații nu. Cu percuția asupra secțiunilor frontale, laterale și spate ale plămânilor în zone simetrice, sunetul percuției este pulmonar. Cu percuție topografică, nu s-au găsit anomalii. Când auscultația plămânilor - determinată de respirația veziculară fiziologică pe partea frontală, laterală și spate a plămânilor. A fost detectat zgomot respirator suplimentar. Când studiază bronhofonia pe părțile simetrice ale plămânilor, se auzi aceleași sunete iluzibile, care corespund normei.

Organe abdominale.

Mirosul din gură este normal. Membrana mucoasă a gurii, gingiile - culoare roz deschis, curată, umiditate normală. Membrana mucoasă a obrajilor, buzelor, palatului dur este roz. Dinții - falsi. Limba - dimensiuni normale, umede, curate; marcările dinților pe marginea limbii, fisurile, ulcerații, pete de vârstă nu au fost găsite. Zev, clipește fără schimbări. O burtă a formei normale, o configurație. Nu a fost detectată asimetria, bulgingul, colateralele venoase, peristaltismul vizibil. Tensiunea musculară a peretelui abdominal anterior nu este definită. La inspectarea zonei de stomac, nu s-au observat modificări. Prin percuție, limita inferioară este determinată la 3 cm deasupra buricului, fapt confirmat de auscultophritia. La palpare, fluidul din cavitatea abdominală nu este determinat de metoda de fluctuație. Starea ombilicului, linia albă, inghinală, sună neschimbată. Curbura mai mare este localizată la 3 cm deasupra buricului, peretele stomacului este plat, elastic, mobil, fără durere. Cu palparea superficială a abdomenului fără durere. Cu palpare adâncă a intestinului: colonul sigmoid este poziționat corect, cu diametrul de 2 cm, elastic, peretele este neted, uniform, mobil, fără durere, fără buzunare. Caecum - este amplasat corect, diametrul de 3 cm, elastic, peretele este neted, neted, mobil, fără durere, fără rușine. Transversal, colonul este de 2 cm deasupra ombilicului, cu diametrul de 3 cm, elastic, peretele este neted, chiar, mobil, fără durere, nu există nici o rușine. Partea ascendentă a intestinului gros este corect poziționată, cu diametrul de 2,5 cm, elastic, peretele este neted, uniform, mobil, fără durere, nu există nici un ciudat. Secțiunea descendentă este poziționată corect, diametrul este de 2 cm, elastic, perete este netedă, uniformă, mobilă, fără durere, nu există nici un buzunar. Pancreasul nu este palpabil, ceea ce este normal. Punctele tipice sunt nedureroase. Când percuția ficatului a fost identificată:

limita superioară relativă de-a lungul coastei linea clavicularis dextra - mid-VI;

absența absolută de-a lungul liniei de clavicularis dextra de la marginea de sus-jos a coastei VI;

linia de claviculară de la linia de jos a coincide cu marginea arcului costal;

limita superioară de-a lungul liniei median anterior este baza procesului xiphoid;

limita inferioară de-a lungul liniei mediana anterior - între treimile superioare și cele medii ale distanței de la buric până la baza procesului xiphoid;

marginea stângă de-a lungul arcului costal - linea parasternalis sinistra.

Ordonatele Kurlov sunt de 10, 9 și 8 cm. Cu palparea superficială a ficatului, nu a fost identificată nici o durere. Cu o adâncime profundă, marginea ficatului iese de sub marginea arcului costal cu 0,5 cm de-a lungul liniei clavicularis dextra. Marginea ficatului este elastică, netedă, ascuțită, netedă, fără durere. Când au fost văzute din zona vezicii biliare, nu au fost găsite modificări. Palpare nedureroasă (simptom Courvoisier - negativ). Simptome Zakharyen-Mendel, Obraztsova-Merr, Ortner, simptom frenicus negativ. Splina nu este palpabilă, ceea ce este normal. Când a fost realizată percuția:

limita superioară de-a lungul liniei axillaris medialis sinistra este marginea nouă;

marginea inferioară a liniei axillaris medialis sinistra - marginea XI;

postul superior posterior - Linea scapularis sinistra;

anterior polului inferior Linea costoarticularis.

Diametrul splinei - 6 cm, dlinnik - 12 cm.

Rinichi și tractul urinar.

Când au fost văzute din zona renală, nu au fost identificate caracteristici. Rinichii din stânga și din dreapta în pozițiile orizontale și verticale nu sunt palpabili. Simptomul lui Pasternack este negativ. Vezica urinară nu este definită, sunetul de percuție deasupra pubisului fără a se blânge.

Mușchii membrelor și trunchiului sunt dezvoltați în mod satisfăcător, tonul și puterea sunt păstrate. Sistemul osos este format corect. Deformările craniului, toracelui, pelvisului și oaselor tubulare nu sunt. Piciorusul nr. Postura este corectă. Palparea și percuția osoasă sunt nedureroase. Toate articulațiile nu sunt extinse, nu au restricții de mișcare pasivă și activă, durere în timpul mișcărilor, criză, modificări ale configurației, hiperemie și umflarea țesuturilor moi din apropiere.

Intelect, vorbire, mimică - normal. Asimetria feței, netezimea pliului nasolabial, fără abaterea limbii în lateral. Lățimea și uniformitatea fisurilor interne sunt neschimbate. Elevii se mișcă sincron, reacția la lumină și cazare este aceeași, normală. Să mergem normal. În poziția de Romberg stabil. Dermografismul - alb, persistent. Mișcarea este coordonată, încrezătoare. Durerea și sensibilitatea tactilă nu se schimbă. Tremorul general al degetelor mâinilor întinse nu este.

Organele de secreție internă.

Glanda pituitară. Hipotalamus: creșterea pacientului este normală. Accelerațiile și întârzierile de creștere nu au marcat. În ultima lună a pierdut în masă de 7 kg. Corpul este proporțional. Apetitul nu este schimbat. Sete, cantitatea de lichid beți până la 3 litri pe zi. Polyuria, cantitatea de urină până la 2 litri. Nu există modificări în ceea ce privește glandele mamare.

Glanda tiroidă: gradul glandei tiroide I, consistența nu se schimbă, locația cervicală, suprafața este netedă. Palpare fără durere. Glandele limfatice ale gâtului neschimbate. Există exophthalmos, ptoză, edem, strabism, leziuni oculare trofice, tremor întregului corp sau părțile sale individuale. Elevii sunt normali.

Glandele tiroide: normotonia musculară. O creștere a excitabilității aparatului neuromuscular, simptomele lui Chvostek, Trusso, Weiss, Schlesinger, Hoffmann sunt absente. Modificările trofice ale unghiilor, părului, dinților, deformării oaselor nu sunt observate.

Glandele suprarenale: distribuția uniformă a țesutului gras. Pigmentarea, virilizarea, pierderea părului nu se observă.

Gonadele: nu se observă modificări ale organelor genitale. Vocea este obișnuită. Creșterea părului feminin. Glandele mamare de dimensiuni normale. Sângerarea uterină este absentă.

Diabetul de tip II

Anamneza bolii pacientului, plângerile sale la admitere. Planul de examinare pe roți a pacientului, analiza rezultatelor. Raționament pentru diagnostic: microangiopatia diabetică a extremităților inferioare. Planul de tratament pentru această boală, prognoza pentru viață.

Trimiteți-vă munca bună în baza de cunoștințe este simplă. Utilizați formularul de mai jos.

Elevii, studenții absolvenți, tinerii oameni de știință care folosesc baza de cunoștințe în studiile și activitatea lor vor fi foarte recunoscători.

Postat la http://www.allbest.ru/

Instituția de învățământ de stat din învățământul profesional superior

"Universitatea de Stat din Saratov

pentru ei. VI Agenția Federală pentru Sănătate și Dezvoltare Socială din Razumovski

(GOU VPO Universitatea de Stat din Saratov VI Razumovski Roszdrav)

Șef departament: D.M., Prof. Rodionova T.I.

Varsta: 78 ani (02.08 1934)

Diagnosticul clinic principal: diabetul zaharat tip II, identificat pentru prima dată, stadiul de decompensare a proceselor metabolice.

Complicații: ischemie cerebrală cronică de origine mixtă. Retinopatia diabetică este o etapă neproliferativă. Microangiopatia diabetică a extremităților inferioare. Distribuția polineuropatiei diabetice. Grasime hepatică.

Înrudite: hipertensiune arterială gradul 3, risc 4. Ateroscleroza aortei, coronariană, vase cerebrale. Condiție după rezecția sânului din stânga în 2005 privind cancerul cu chimioterapie ulterioară.

Context: Gradul obezității IIa.

2. Vârsta: 78 de ani (02.08.1934)

4. Adresa: Saratov.

5. Profesie: pensionar

6. Data de admitere la clinică: 12.10.12.

7. Care este instituția medicală trimisă clinicii: o clinică în locul de reședință

8. Diagnosticul instituției medicale de referință: Diabetul de tip II, identificat pentru prima dată, stadiul de decompensare a proceselor metabolice.

9. Diagnosticul clinic:

Primar: diabet zaharat de tip II, identificat pentru prima dată, etapa de decompensare a proceselor metabolice.

Complicații: ischemie cerebrală cronică de origine mixtă. Retinopatia diabetică este o etapă neproliferativă. Microangiopatia diabetică a extremităților inferioare. Distribuția polineuropatiei diabetice. Grasime hepatică.

Related: CHD. Hipertensiunea arterială 3 grade, risc 4. Ateroscleroza aortei, coronariene, vaselor cerebrale. Condiție după rezecția sânului din stânga în 2005 privind cancerul cu chimioterapie ulterioară.

Context: Clasa IIa a obezității.

· La admitere, pacientul sa plâns de gură uscată, sete constantă, urinare crescută, inclusiv urinare pe timpul nopții, o creștere a volumului urinar, o creștere a zahărului din sânge la 12 mmol / l;

· Mâncărime în zona înghinală.

· Durere, amorțeală și răceală a picioarelor;

· Tulburări de memorie, dureri de cap recurente fără localizare clară, amețeli;

· Pierderea apetitului, scăderea în greutate de 7 kg în ultimele 3 luni, slăbiciune generală.

El se consideră un pacient din iunie 2012, când a început să sărbătorească plângerile de mai sus. Simptomele s-au dezvoltat treptat. La începutul verii, plângerile au fost exprimate moderat, nu a mers la doctor.

La începutul lunii octombrie, starea pacientului sa deteriorat semnificativ (slăbiciunea a crescut, pierderea în greutate a fost de 7 kg, setea a început să fie perturbată mult mai des, urinarea a devenit frecventă de 15 ori pe zi, 3 dintre ele pe timp de noapte, mâncărimea apărea în zona abdominală).

Cu aceste plângeri, pacientul sa adresat clinicii la locul de reședință. Medicului din district a fost prescris metodele de laborator de investigare și o creștere a nivelului de glicemie la 14 mmol / l și a fost descoperită prezența acetonului în urină (+). Sa făcut diagnosticul: Diabetul zaharat de tip II, identificat pentru prima dată, stadiul de decompensare a proceselor metabolice. 12.10.12g. pacientul a fost trimis pentru spitalizare în 9GKB, departamentul de endocrinologie pentru indicații de urgență.

Pacientul trăiește în Saratov, în propriul său apartament. Nu funcționează Menstruația de la vârsta de 18 ani este nedureroasă. Menopauza cu 44 de ani. Avea 2 sarcini, 2 sa încheiat cu nașterea urgentă. A crescut și sa dezvoltat în funcție de vârsta lor.

Locul de muncă: pensionari.

Prof. Nu a existat nici un rău pe întreaga perioadă de lucru.

Din bolile trecute, observă OAR, Gripa.

Tuberculoza, sifilisul, hepatita, HIV neagă.

Istoria alergică nu este împovărată.

Boli ereditare în familia de acolo.

În contact cu pacienții infecțioși nu a fost.

Transfuziile de sânge nu au fost efectuate.

Chirurgie: rezecția sânului stâng în 2005 pentru cancer, urmată de chimioterapie.

Bolile concomitente: hipertensiunea arterială de 3 grade, riscul 4 este stabilit la vârsta de 55 de ani de către un medic generalist într-o clinică de la locul de reședință, medicamente prescrise. El ia în mod constant medicamente antihipertensive (el nu-și amintește numele). Atacurile de inimă, loviturile nu au fost.

Studiu obiectiv al pacientului

În momentul supravegherii, starea pacientului este relativ satisfăcătoare. Conștiința este clară. Poziție: activă. Expresia feței și a ochilor este obosită.

Înălțime: 150 kg, Greutate - 68,7 kg. IMC = 30,5. Temperatura corpului 36,6 ° C

Pielea și membranele vizibile ale mucoasei de culoare normală, fără erupții cutanate patologice și pigmentare, turgorul cutanat este redus.

Schimbarea trofismului pielii membrelor: pielea este uscată, mâinile și picioarele sunt reci la atingere.

Starea unghiilor și părului: unghii fragile, îngroșate. Părul este subțire.

Ganglionii limfatici nu sunt palpabili.

Țesutul gras subcutanat este excesiv de dezvoltat, distribuit uniform. Nu există edeme.

Sistemul muscular: fără patologie.

Nu există curburi patologice ale coloanei vertebrale, nu există deformări ale oaselor pelvine. Mișcarea în toate articulațiile este nedureroasă, în întregime.

Sistemul cardiovascular

Forma pieptului in inima nu se schimba. Cocoșul de inimă, "carotida dansului", umflarea venelor jugulare, precum și pulsația epigastrică sunt absente. Ritmul cardiac 88 pe minut.

Puls 90 batai / minut, ritmic, plin, bun, nu tensionat. Se determină pulsarea pe arterele periferice.

Impulsul apical în cel de-al 5-lea spațiu intercostal, la 2 cm în exteriorul liniei mediane claviculare stânga. Aplicarea impulsului apical a crescut. Impulsul cardiac, tremurul sistolic, diastolic nu este determinat de palpare.

Frontierele relative ale greutății cardiace:

Drept - 4 spațiu intercostal pe marginea dreaptă a sternului.

Superior - între liniile stânga okolodrudnaya și linia sternului la nivelul 3 spațiu intercostal.

Stânga - 5 spațiu intercostal 2 cm în exteriorul liniei mediane stângi claviculare.

HELL -160/90. Pe toate punctele de auscultare, tonurile ritmice sunt atenuate. 1 ton la vârf și în punctul de a asculta supapa tricuspidă mai tare și mai mult de 2 tone, 2 tone în punctul de a asculta aorta și trunchiul pulmonar mai tare 1. Nu se auzi tonuri patologice și zgomote.

Tipul de respirație este piept, nu există restricții asupra mobilității peretelui toracic. Nu există dispnee în momentul de curație. Respirația prin nas nu este dificilă. Tip de respirație diafragmatică. NPV 16 mișcări pe minut. Forma pieptului este hipertensivă, nu există deformare, este lipsită de durere la palpare, jumătatea dreaptă și cea stângă sunt implicate uniform în actul de respirație. Percuția este determinată de un sunet pulmonar clar. Auzul a ascultat respirația veziculară, fără respirație, înălțimea de înălțime a vârfurilor plămânilor, 3 cm în față, 6 cm în spatele, câmpul Kreniga 7 cm.

Percuție comparativă: pe părțile simetrice ale sunetului pieptului cu același volum, pulmonar clar

pulmonar inferior

Linia axilară anterioară

Mid line axilară

Linia axilară spate

Procesul spinos al vertebrelor toracice XI

Membrana mucoasă a obrajilor palatului moale și tare, partea din spate a faringelui, arcurile palatine: roz, umed, limpede. Amigdalele nu depășesc arcele palatine. Cavitatea orală este dezinfectată. Gingiile nu se schimbă. Limba cu floare albă, uscată la rădăcină. Stomacul este simetric, activ, uniform, participă la respirație. Peristaltismul vizibil, protuberantele herniale și extensiile venei abdominale saphene nu sunt definite. Scaunul este decorat în mod regulat.

Cu palparea superficială, abdomenul este moale, dureros în regiunea hipocondrului drept, absența mușchilor rectus abdominis, inelul ombilical nu este extins. Simptomele peritoneale sunt negative. Peristalitatea a fost salvată.

Cu palpare profundă în regiunea iliacă stângă este determinată de o formă cilindrică, o consistență elastică densă a colonului sigmoid sub forma unui cordon neted, moderat dens, cu un diametru de 1,5 cm, fără durere, ușor deplasat. În regiunea ileală dreaptă, cecumul este palpată sub formă de cilindru neted, moale și elastic, fără durere. În mod transversal, colonul este determinat în regiunea ombilicală sub forma unui cilindru curbător, curbător, înclinat transversal, cu densitate medie de 2,5 cm în diametru. Zgomotul stropi peste stomac pe stomacul gol, metoda de percuție nu a fost detectată.

Cu palpare profundă: marginea ficatului se extinde la 0,5 cm de sub marginea arcului costal drept.

Palparea vezicii biliare - palparea vezicii biliare nu este definită. Cu palparea adâncă a splinei nu este definită.

Scaunul este zilnic, decorat.

La inspectarea reglării lombare, înroșirea, durerea nu a fost detectată. Nu există tulpină musculară lombară. Simptomul atingere este negativ pe ambele părți. Rinichii, palparea vezicii urinare nu este definită. Urinare nedureroasă, frecventă. Nicturie.

Sistemul nervos și organele de simț

Conștiința a fost salvată. Orientat în timp și spațiu. Psihozele sunt absente. Comportarea este activă. Sociabil. Reflexele (faringe, abdominale, tendon-periostale: cot, genunchi, achile) nu sunt afectate. Simptomele meningeale (gâtul rigid, simptomul lui Kernig, Brudzinsky) sunt absente.

Elevii de formă normală, dimensiuni, răspund bine la lumină. Mișcarea globurilor oculare în întregime.

Nu există tulburare de somn. Memorie: redusă. Cefaleea recurentă are loc fără localizare clară. Vederea este redusă, auzul, simțul mirosului nu sunt rupte. În poziția Romberg este stabilă.

Construiți: hipersthenic. Țesutul gras subcutanat este excesiv dezvoltat, distribuit uniform.

Înălțime: 150 kg, Greutate - 68,7 kg. IMC = 30,5

Creșterea părului feminin.

Glanda tiroidă nu este mărită. Exophthalmos este absent.

Există o încălcare a sensibilității tipului de "mănuși și șosete", sensibilitatea tactilă este redusă.

Sensibilitate tactilă și la temperatură scăzută a degetelor de la picioare.

Circumferința taliei 118 cm, circumferința coapsei 116. FROM / OB = 0.99.

Tensiunea arterială sistolică la picioare 110 mm. Hg. Art.

Primar: diabet zaharat de tip II, identificat pentru prima dată, etapa de decompensare a proceselor metabolice.

Complicații: ischemie cerebrală cronică de origine mixtă. Retinopatia diabetică este o etapă neproliferativă. Microangiopatia diabetică a extremităților inferioare. Distribuția polineuropatiei diabetice.

Înrudite: hipertensiune arterială gradul 3, risc 4. Ateroscleroza aortei, coronariană, vase cerebrale. Condiție după rezecția sânului din stânga în 2005 privind cancerul cu chimioterapie ulterioară.

Context: Gradul obezității IIa.

1. zahăr din sânge pe stomacul gol (2 ori pe săptămână)

2. Profilul glicemic

3. Sânge complet (dinamică)

4. zahăr în urină zilnică (de 2 ori pe săptămână);

5. Colesterolul seric, profilul lipidic

6. Transaminaze (asparate și alanină în ser)

7. Ureea, creatinina.

9. Calitatea urinei de acetonă

10. Analiza generală a urinei (dinamică)

11. Procesul potrivit lui Nechiporenko, Zimnitsky.

12. Bilirubina serică și fracțiunile acesteia

14. Reovasografia extremităților inferioare;

15. Ultrasonografia într-un complex (ficat, vezică biliară, pancreas, splină);

17. Consultarea specialiștilor:

1. Mod: staționare

2. Tabelul nr. 9 (terapie dieta)

3. Medicamente de reducere a glucozei din tablete.

4. Medicamente antihipertensive (pentru tratamentul hipertensiunii)

5. Prepararea acidului alfa-lipoic (tratamentul polineuropatiei)

6. Nootropics (tratamentul HIHM)

7. Terapia antiagregată

9. Vizitați Școala de Diabet

Datele metodelor suplimentare de cercetare și consultare a medicilor de alte specialități

10.12.12. Test de zahăr din sânge

Glicemia: 17,6 mmol / l

Testarea urinei pentru zahăr și acetonă:

Zahăr în urină: 3 g / l

Culoare: galben deschis

Epithel: plat: semnificativ

Eritrocite: 8-10 modificate în p / s

Celulele albe: 7.2 * 109 / l

Trombocite: 307 mii

Neutrofile. bastoane: 0

Neutrofile. segment: 69

Glicemia din sânge 16,30: 12 mmol / l

Glicemia 22.00: 13,3 mmol / l

Testele de sânge pentru RMP: negative.

Test de sânge biochimic:

proteine ​​totale - 60g / l

uree - 7,7 mmol / l

creatinină - 114 μmol / l

bilirubina totală 14 μmol / l

drept: 4 μmol / l

indirect 10 μmol / l

Colesterol total: 6,2 mmol / l

Acid uric: 357 micromol / litru

13. 10.12. Profilul glicemic

Glicemia de sânge 07.00: 9.4 mmol / l

Glicemia 12,00: 13,2 mmol / l

Glicemia din sânge 16,30: 15,0 mmol / l

Glicemia de sânge 22,00: 13,6 mmol / l

Urină Acetonă - Negativă

Răzuirea pentru i / g și fecale pentru i / g prin metoda Kalantaryan (neg.)

Studiu cr. pe RMP-EM pentru sifilis cu card. antigen (neg.)

14. 10.12 Urină Acetonă: Negativ

Glicemia de sânge 12,00: 7,4 mmol / l

Glicemia din sânge 16,30: 11,4 mmol / l

Glicemia 22,00: 7,6 mmol / l

15/15/12 Urină de acetonă: negativă

Test de zahăr din sânge

Glicemia: 6,6 mmol / l

10/16/12 Dovada lui Nechiporenko

Leucocite: 1250 unități / ml

Eritrocite: 0 u / ml

10/17/12 Testul de urină Zimnitsky:

06.00-09.00: cantitate de 200 ml., Greutate specifică: 1010

09.00-12.00: cantitate de 200 ml., Greutate specifică: 1012

12.00-15.00: cantitate 200 ml, greutate specifică 1013

15.00-18.00: cantitate 200 ml, Greutate specifică 1012

18.00-21.00: suma de 200ml., Proporția de 1011

21.00-00.00: număr de 100 ml., Proporția de 1013

00.00-03.00: număr de 100 ml., Proporția de 1012

03.00-06.00: cantitate 200 ml, greutate specifică 1013

Ziua diurezei 800 ml.

Diureză de noapte 600 ml.

Diureză totală: 1400 ml.

Culoare: galben deschis

Epithel: plat: semnificativ

15.10.12. Rheovasografia extremităților inferioare: Concluzie: Tipul de circulație a sângelui: principală în toate segmentele. Volumul sângelui pulsului este redus semnificativ în piciorul din dreapta, în piciorul inferior din dreapta. Asimetria umplerii sângelui în gât (în stânga este mai mică decât în ​​dreapta cu 40%) și în picioare (la stânga este mai mică decât la dreapta la 26%). Raportul dintre umplerea sângelui și picioarele pe partea dreaptă este de 1,35 (N = 1,4-1,6). Rezistența vasculară la nivel regional este mărită la nivelul piciorului inferior și la piciorul din dreapta, la piciorul redus din stânga și la nivelul piciorului inferior din stânga.

ECG: Concluzie: ritmul este corect, sinus. HR 77 bate pe minut. Axa electrică a inimii este orizontală. Încălcarea conducerii intraventriculare. Modificări moderate ale valului T în miocardul ventriculului stâng.

Concluzie: semnele cu ultrasunete ale hepatozei grase. Tractând în gâtul vezicii biliare. Modificări difuze ale pancreasului. Hidrocalicoza bilaterală.

Consultarea neurologului: plângeri de tulburare de memorie, dureri de cap recurente fără localizare clară, amorțeală a mâinilor și a picioarelor. Anamneza a studiat. Obiectiv: conștiința este clară, contactabilă. Mirosul salvat. Viziunea este redusă, percepția culorii este intactă. Elevii D = S, reacția la lumină este viu, fante oculare D = S, mișcarea globulelor oculare în volum total. Convergență, cazare salvată. Sensibilitatea pe fata salvata, cornea, reflexele conjunctive salvate. Nasolabial, falduri frontale D = S; nu există asimetrie atunci când închideți ochii și zâmbiți dinții. Audierea este normală. Înghițirea liberă, reflexul din palatul moale și peretele faringian posterior, salvat. Limba pe linia mijlocie, lipsa atrofiei lingvistice. Sensibilitate: Hepsestezie de tip polineuritic (sub formă de "mănuși" și "șosete"). Sfera motorului: mișcări active în volum total, forță musculară 5 puncte, tonusul muscular nu se schimbă. Atrofia musculară nu este. Tendonul și reflexele periostale D = S. Abdominal D = S. Nu există reflexe patologice. În poziția de Romberg este stabil..

Diagnostic: ischemie cerebrală cronică de origine mixtă (origine aterosclerotică, diabetică și hipertensivă). Faza senzorio-motorică polineuropată simetrică distală. Recomandate: 1. Piracetam 20% -10,0 V în 1 timp pe zi nr. 5, apoi Mexidol 125 mg de 3 ori pe zi timp de 1 lună.

Consultarea chirurgului vascular: plângeri de durere, amorțeală la nivelul membrelor inferioare. Cu datele RVG familiarizate. Status localis: circulația arterială în membrele tipului principal, compensată. Semnele de angiopatie diabetică - o răsplată la periferie este conservată, redusă.

Diagnostic: Microangiopatia diabetică a extremităților inferioare.

Recomandat: comprimate în ambulatoriu Dox-hem 0,5 la 1 tab. 2 / d timp de 4 luni

Consultarea oftalmologului: elevul este extins medicamentos (Sol. Mydriacili 0,5%). Ou: Calm. Corneea este transparentă. Reflex ochiul fundus roz. Fundul ochiului: discul optic, roz deschis, limite clare. Arborii sunt îngustați, calibrați neuniformi, răniți. Venele sunt dilatate.

Diagnostic: Stadiul neproliferativ al retinopatiei diabetice.

Recomandat: Observarea de către oftalmolog la locul de reședință.

Diagnosticul principal: diabetul zaharat tip II, identificat pentru prima dată, etapa de decompensare a proceselor metabolice.

Complicații: ischemie cerebrală cronică de origine mixtă. Retinopatia diabetică este o etapă neproliferativă. Microangiopatia diabetică a extremităților inferioare. Distribuția polineuropatiei diabetice. Grasime hepatică.

Înrudite: hipertensiune arterială gradul 3, risc 4. Ateroscleroza aortei, coronariană, vase cerebrale. Condiție după rezecția sânului din stânga în 2005 privind cancerul cu chimioterapie ulterioară.

Context: Gradul obezității IIa.

Atunci când conștiința este văzută, starea este mai aproape de satisfăcătoare.

Reclamații de sete, gură uscată, dureri de cap. Pielea este curată, are o culoare normală și umiditate.

Sunetele inimii sunt ritmice, înfundate. Respirație veziculară, fără respirație șuierătoare. NPV 18 pe minut

Palparea abdomenului este nedureroasă în toate părțile abdomenului.

Nat. expedierile nu sunt rupte

3. Rp.: Tab. Amaril 0,001 20

D.S. În interiorul a 2 comprimate 1 p / zi. Chiar înainte de micul dejun.

4. Rp.: Tab. Metformina 0,5 №20

D.S. În interior. 1 t 2p / s în timpul mesei. Dimineata si seara.

5. Tab. Captoprili 0,025 №10

D.S. În interior. Pe 1 t. 2 r / zi. Cu o oră înainte de mese.

6. Thiogamma 600 mg. + clorură de sodiu 0,9% 200 ml. picurare intravenoasă 1 dată pe zi la ora 10.00.

7. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0,075 №10

D.S. Inside.1 comprimat 1 dată pe zi la ora 18.00.

8. Rp: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Se introduc intravenos 2 fiole 1 dată pe zi la ora 10.00.

9. Rp: Tab. Sinvastatini 0,01 №20

D.S. În interior. 1 t. 1 p / s. Seara.

Atunci când conștiința este văzută, starea este mai aproape de satisfăcătoare.

Nu există plângeri. Pielea este curată, are o culoare normală și umiditate.

Sunetele inimii sunt ritmice, înfundate. Respirație veziculară, fără respirație șuierătoare. NPV 17 pe minut

Palparea abdomenului este nedureroasă în toate părțile abdomenului.

Nat. expedierile nu sunt rupte

3. Rp.: Tab. Amaril 0,001 20

D.S. În interiorul a 2 comprimate 1 p / zi. Chiar înainte de micul dejun.

4. Rp.: Tab. Metformina 0,5 №20

D.S. În interior. 1 t 2p / s în timpul mesei. Dimineata si seara.

5. Tab. Captoprili 0,025 №10

D.S. În interior. Pe 1 t. 2 r / zi. Cu o oră înainte de mese.

6. Thiogamma 600 mg. + clorură de sodiu 0,9% 200 ml. picurare intravenoasă 1 dată pe zi la ora 10.00.

7. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0,075 №10

D.S. Inside.1 comprimat 1 dată pe zi la ora 18.00.

8. Rp: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Se introduc intravenos 2 fiole 1 dată pe zi la ora 10.00.

9. Rp: Tab. Sinvastatini 0,01 №20

D.S. În interior. 1 t. 1 p / s. Seara.

Atunci când conștiința este văzută, starea este mai aproape de satisfăcătoare.

Nu există plângeri. Pielea este curată, are o culoare normală și umiditate.

Sunetele inimii sunt ritmice, înfundate. Respirație veziculară, fără respirație șuierătoare. NPV 19 pe minut

Palparea abdomenului este nedureroasă în toate părțile abdomenului.

Nat. expedierile nu sunt rupte

3. Rp.: Tab. Amaril 0,001 20

D.S. În interiorul a 2 comprimate 1 p / zi. Chiar înainte de micul dejun.

4. Rp.: Tab. Metformina 0,5 №20

D.S. În interior. 1 t 2p / s în timpul mesei. Dimineata si seara.

5. Tab. Captoprili 0,025 №10

D.S. În interior. Pe 1 t. 2 r / zi. Cu o oră înainte de mese.

6. Thiogamma 600 mg. + clorură de sodiu 0,9% 200 ml. picurare intravenoasă 1 dată pe zi la ora 10.00.

7. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0,075 №10

D.S. Inside.1 comprimat 1 dată pe zi la ora 18.00.

8. Rp: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Se introduc intravenos 2 fiole 1 dată pe zi la ora 10.00.

9. Rp: Tab. Sinvastatini 0,01 №20

D.S. În interior. 1 t. 1 p / s. Seara.

Dinamica: pozitivă (fără plângeri).

membrul diabetic microangiopatie

XXX, în vârstă de 78 de ani, este tratat în cadrul Departamentului de endocrinologie din cadrul KGB din 12.10, cu un diagnostic de:

Primar: diabet zaharat de tip II, identificat pentru prima dată, etapa de decompensare a proceselor metabolice.

Complicații: ischemie cerebrală cronică de origine mixtă. Retinopatia diabetică este o etapă neproliferativă. Microangiopatia diabetică a extremităților inferioare. Distribuția polineuropatiei diabetice. Grasime hepatică.

Înrudite: hipertensiune arterială gradul 3, risc 4. Ateroscleroza aortei, coronariană, vase cerebrale. Condiție după rezecția sânului din stânga în 2005 privind cancerul cu chimioterapie ulterioară.

Context: Gradul obezității IIa.

· Diagnosticul diabetului zaharat se face pe baza unor tulburări diabetice de gură uscată, sete, urinare crescută, urinare pe timpul nopții, o creștere a volumului de urină; mâncărime la nivelul gâtului, zahărul din sânge crește până la 12 mmol / l. Factorii de risc pentru această boală sunt:

Hipodinamia, prezența cazurilor de boală în familie, obezitatea, stresul, hipertensiunea, sarcina severă și nașterea. (apă înaltă, fructe mari).

La acest pacient, factorii de risc au fost: hipodinamie, obezitate de gradul IIa, hipertensiune arterială (pentru o lungă perioadă de timp).

· Tipul II a fost stabilit pe baza vârstei la care s-a manifestat boala (78 ani), boala sa dezvoltat treptat, clinica a fost șters, cursul bolii a fost ascuns (la începutul verii plângerile au fost exprimate moderat, de la începutul lunii octombrie starea pacientului sa înrăutățit (slăbiciunea a crescut, deranjează în mod constant, urinare frecventă de până la 15 ori pe zi, din care 3 ori pe timp de noapte, mâncărimea apărea în zona abdominală).

· Pentru prima dată, bolile au fost descoperite în policlinica, în funcție de locul de reședință, pe 12 octombrie, 12, în funcție de glucoza postului la pacient. Au ajuns la 12 mmol / l.

· Decompensarea bolii a fost stabilită pe baza glucozei de repaus în sânge capilar de 9,7 mmol / l, postpartic de 15,0 mmol / l, la culcare 13,6 mmol / l.

Complicațiile diabetului:

· Ischemia cerebrală cronică de origine mixtă (aterosclerotică, hipertensivă, diabetică) a fost făcută pe baza plângerilor pacientului de dureri de cap persistente fără localizare clară, amețeli, încheierea examinării unui neurolog (pierderea memoriei), date de examinare obiectivă.

· Stadiul nonproliferativ al retinopatiei diabetice se bazează pe o examinare obiectivă (viziune redusă), pe o examinare oftalmologică (OU: Calm, corneea este transparentă, reflexul din fundul roz.) Fundusul ocular: discul optic este de culoare roz deschis, limpede. Vene dilatate

• Microangiopatia diabetică a extremităților inferioare se bazează pe o examinare obiectivă (pielea este rece la atingere), date din examinarea chirurgului vascular: Status localis: circulația sângelui în membrele principale, compensată. Semnele de angiopatie diabetică - o revarsare la nivelul periferiei este conservată, redusă și rezultă. Reovasografie la extremitatea inferioară: concluzie: Volumul pulsului este redus semnificativ în piciorul din dreapta, în colțul din dreapta. Asimetria umplerii sângelui în gât (în stânga este mai mică decât în ​​dreapta cu 40%) și în picioare (la stânga este mai mică decât la dreapta la 26%). Raportul dintre umplerea sângelui și picioarele pe partea dreaptă este de 1,35 (N = 1,4-1,6). Rezistența vasculară la nivel regional este mărită la nivelul piciorului inferior și la piciorul din dreapta, la piciorul redus din stânga și la nivelul piciorului inferior din stânga.

· Polineuropatia diabetică distală se bazează pe plângerea pacientului de durere, amorțeală și răceală a picioarelor; obiective de examinare obiectivă (Există o încălcare a sensibilității tipului de "mănuși și șosete", sensibilitatea tactilă este redusă).

· Hepatoza grasă se bazează pe date cu ultrasunete și o examinare obiectivă a pacientului (ficatul se extinde la 0,5 cm de la marginea arcului costal drept).

· Înrudite: hipertensiune arterială de gradul 3, risc 4. Ateroscleroza aortei, vaselor coronare și cerebrale. Condiție după rezecția sânului din stânga în 2005 privind cancerul cu chimioterapie ulterioară.

· Context: Clasa IIa a obezității (BMI 30,5).

În timpul șederii la spital, starea pacientului sa îmbunătățit (astfel de reclamații, cum ar fi uscăciunea gurii, setea constantă, urinarea frecventă, inclusiv nocturnă, creșterea volumului urinar, mâncărime în zona abdomenului, durere, amorțeală și răceală a picioarelor - dispărut)

În timpul șederii sale în spital, pacientul a primit următorul tratament:

2. Rp: Tab. Amaril 0,001 20

D.S. În interiorul a 2 comprimate 1 p / zi. Chiar înainte de micul dejun.

3. Rp.: Tab. Metformina 0,5 №20

D.S. În interior. 1 t 2p / s în timpul mesei. Dimineata si seara.

4. Tab. Captoprili 0,025 №10

D.S. În interior. Pe 1 t. 2 r / zi. Cu o oră înainte de mese.

5. Thiogamma 600 mg. + clorură de sodiu 0,9% 200 ml. picurare intravenoasă 1 dată pe zi la ora 10.00.

6. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0,075 №10

D.S. Inside.1 comprimat 1 dată pe zi la ora 18.00.

7. Rp: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Se introduc intravenos 2 fiole 1 dată pe zi la ora 10.00.

8. Rp.: Tab. Sinvastatini 0,01 №20

D.S. În interior. 1 t. 1 p / s. Seara

9. Diabetul școlar.

Prognoză pentru viață

· Relativ favorabil vieții datorită diagnosticării tardive a bolii și a prezenței unui număr mare de complicații;

· Social favorabil (afectarea funcției adaptive, această boală nu implică un stil de viață social).

· Respectarea unei diete hipocalorice (1600 kcal) cu limitarea consumului de grăsimi saturate, scăderea consumului de colesterol (mai puțin de 300 mg pe zi), utilizarea produselor cu conținut ridicat de fibre. Alimente fracționate de până la 4-5 ori pe zi. Limitarea aportului de sare și alcool;

· Respectarea utilizării comprimatelor de scădere a zahărului;

· Controlul nivelului de glucoză din sânge 1 de ore pe zi și de 4 ori pe zi de 3 ori pe săptămână.

· Prevenirea complicațiilor (administrarea de medicamente pentru acidul alfa-lipoic, nootropic, vitaminele din grupul B6, medicamente antihipertensive).

· Observarea de către un endocrinolog, de un cardiolog, de un neurolog, de oftalmolog și de medic generalist la o clinică din comunitate

Postat pe Allbest.ru

Documente similare

Pe baza datelor examinării externe, a unei examinări obiective a organelor interne ale pacientului și a rezultatelor studiilor de laborator și instrumentale, se face diagnosticul clinic - diabetul zaharat și justificarea acestuia. Planul de tratament Prognoza pentru viata.

istoric de caz [19,6 K], adăugat 18.05.2015

Reclamațiile pacientului privind sănătatea la admitere. Etiologia bolii, diagnosticul diferențial și justificarea diagnosticului clinic pe baza rezultatelor examinării pacientului și a testelor de laborator. Tratamentul diabetului și jurnalul de tratament.

istoric de caz [44.0 K], adăugat la 06/02/2015

Anamneza vieții pacientului, plângerile sale la admitere. Planul de examinare a pacientului, evaluarea rezultatelor acestuia. Determinarea diagnosticului - sindrom Guillain-Barre. Etiologia și patogeneza bolii, definirea metodelor de tratare a unui pacient. Prognostic ulterior al bolii.

istoric de caz [44,4 K], adăugat 11.01.2013

Reclamațiile pacientului în momentul supravegherii. Anamneza vieții și a bolilor. Examinarea generală a pacientului. Diagnostic: diabet de tip 1. Diagnostic concomitent: hepatită cronică C. Tratamentul bolii și complicațiilor subiacente: dieta și terapia cu insulină.

istoric de caz [55.0 K], adăugat 11/05/2015

Tulburări tipice ale diabetului zaharat. Caracteristicile manifestării microangiopatiei diabetice și a angiopatiei diabetice a extremităților inferioare. Recomandări privind nutriția în diabet. Plan de examinare a pacientului. Caracteristicile tratamentului diabetului zaharat.

istoric de caz [29.0 K], adăugat 11.03.2014

Plângerile pacienților la admitere. Anamneza vieții și a bolilor. Analiza rezultatelor examenului de laborator și instrumental. Motivul pentru diagnosticarea toxicicoinfecției alimentare. Dezvoltarea unui plan de tratament pentru pacienți, metode de prevenire și prognostic al bolii.

istoric de caz [29.4 K], a adăugat 12/08/2015

Reclamațiile pacientului la admitere, istoricul vieții și bolii. Studiu complet al stării generale a pacientului. Analiza rezultatelor cercetării. Determinarea diagnosticului - ateroscleroza arterelor membrelor inferioare, sindromul Leriche. Elaborarea unui plan de tratament.

istoric de caz [29,8 K], adăugat 10,29.2013

Istoricul medical al vieții și al bolii pacientului, reclamații privind admiterea. Studiu complet al pacientului. Justificarea diagnosticului - sindromul coronarian acut, hipertensiunea arterială, gradul III, stadiul III. Planul de tratament al pacientului și prognoza pentru viață.

istoric de caz [43,3 K], adăugat 01/28/2013

Reclamațiile pacientului la admiterea la spital. Starea generală și rezultatele examinării organelor și sistemelor pacientului, date de laborator și instrumentale. Rațiunea pentru diagnosticul clinic al diabetului zaharat tip II. Tratamentul bolii.

istoric de caz [22.2 K], a fost adăugat 03/03/2015

Reclamațiile pacientului la admitere, istoria vieții și a bolii. Planul de sondaj și diagnosticul bolii. Motivul pentru diagnosticul clinic - hernie inghinală pe partea dreaptă, recădere. Etiologia, patogeneza, tratamentul și prevenirea bolii.

istoric de caz [32,1 K], adăugat 12/04/2012