endocrinologie

• Diagnosticare

1) medicamente care sporesc secreția de insulină. Stimulează sinteza și secreția de insulină de către celulele b din pancreas.

Astfel de medicamente includ sulfoniluree și nesulfoniluree (glinide);

2) medicamente care reduc rezistența tisulară la insulină. Acestea reduc formarea de glucoză în ficat, precum și îmbunătățesc utilizarea glucozei de către țesuturi. Acest grup include biguanidele și tiazolindioanele;

3) medicamente care inhibă absorbția carbohidraților în tractul gastro-intestinal. Acest grup include inhibitori ai a-glucozidazei.

Preparatele de sulfanil uree Acestea includ glibenclamidă, gliclazidă, glimepididă, glipizidă, glikvidon. Preparatele din acest grup acționează asupra celulelor b pancreatice.

Indicatii pentru utilizarea acestor medicamente: diabet zaharat de tip II nou diagnosticat in asociere cu semne de insuficienta secreta a insulinei endogene; prezența hiperglicemiei postprandiene; vârstă și bătrânețe; intoleranță la alte medicamente care scad zahărul.

Biguanide. Din acest grup de medicamente, metforminul este utilizat cel mai frecvent. Metforminul reduce intensitatea gluconeogenezei în ficat, ducând la scăderea formării glucozei.

Tiazolidindione sau sensibilizatori. Acesta este un nou grup de medicamente preformate care scad zahărul. Aceste medicamente elimină rezistența tisulară la insulină, care este cauza principală a diabetului de tip II.

În plus, sensibilizatorii au un efect hipolipemiant.

Cele două medicamente din acest grup sunt cele mai utilizate pe scară largă: rosiglitazonă și pioglitazonă.

Indicatii pentru prescrierea acestui grup de medicamente: diabet zaharat de tip II recent diagnosticat cu semne de rezistenta tisulara la insulina, daca terapia dieta este ineficienta; lipsa efectului de a lua medicamente sulfoniluree și biguanide; intoleranță la alte medicamente care scad zahărul.

23. Etiologia și patogeneza cetoacidozelor

În cele mai multe cazuri, starea de cetoacidoză se dezvoltă ca urmare a unei modificări a regimului de tratament sub forma unei treceri lungi sau a unei întreruperi neautorizate a medicamentelor.

Al doilea loc printre cauzele de cetoacidoză sunt bolile inflamatorii acute, exacerbarea bolilor cronice și infecțioase.

Dezvoltarea cetoacidoză este posibilă în timpul sarcinii, când există o creștere a nevoii de insulină și apariția rezistenței țesutului relativ la aceasta. Ketoacidoza are loc în condiții de stres, cum ar fi șoc, sepsis, traume, intervenții chirurgicale.

Rolul principal în patogeneza cetoacidozei aparține unei deficiențe acute de insulină. Ca urmare, există o scădere a absorbției glucozei în celule și, ca rezultat, se dezvoltă o stare de hiperglicemie. În cazul încălcării utilizării glucozei de către celulele țesuturilor, se dezvoltă foametea energetică.

Aceasta determină o creștere a eliberării în sânge a unor astfel de hormoni ca glucagon, cortizol, adrenalină, ACTH și GH. Acești hormoni au un efect opus față de insulină, adică determină o creștere a gluconeogenezei, a glicogenolizei, a proteolizei și a lipolizei. Ca urmare a stimulării cu gluconeogeneză, sinteza glucozei în ficat este sporită, care intră în sânge, mărind hiperglicemia existentă. Hiperglicemia conduce la o creștere a osmolarității plasmei, astfel încât fluidul din celule să treacă în sânge. Ca urmare, se dezvoltă deshidratarea celulară, cantitatea de electroliți din celulă scade drastic, în primul rând cantitatea de potasiu scade.

MASSAGA MEDICALĂ ÎN DAUNELE TRAUMATICE
În prezent, masajul terapeutic este o metodă terapeutică eficientă utilizată pentru a normaliza funcțiile corpului cu diferite leziuni traumatice. Este larg utilizat atunci când co.

Sângerări obstetricale
Principalele cauze ale sângerării în primul trimestru de sarcină: Pierderi spontane 1. Sângerări asociate cu blistere 2. Sarcina cervicală 3. Patol.

postfață
Sper că cartea mea ți-a permis să înveți ceva nou despre boală și metodele sale de tratament la domiciliu. V-ați întâlnit cu semnele principale ale bolii, factori de risc.

Stimulente pentru secreția de insulină

Dacă dozele de metformin devin cât mai mari posibil, medicul se va gândi să se conecteze la tratamentul altui medicament din grupul de stimulanți ai secreției de insulină. În acest stadiu, tratamentul este complicat. Preparatele din această grupă forțează pancreasul să secrete o insulină suplimentară și, prin urmare, în cazul în care pacientul a luat pilula și a uitat să mănânce, cantitatea de insulină din sânge va depăși necesitatea acesteia, nivelul glucozei va începe să scadă mai mult decât ar trebui și va apărea hipoglicemia. Ca răspuns la această scădere, ficatul va elibera glucoză suplimentară în sânge, mai mult decât este necesar, doar pentru a menține funcționarea la un nivel stabil. Ca urmare, un episod de hiperglicemie va urma în câteva ore (dacă a fost noaptea, zahărul mare dimineața pe stomacul gol este inevitabil). Reacția naturală a pacientului la zahărul de dimineață va fi creșterea dozei de stimulent luată dimineața, ceea ce va provoca din nou hipoglicemie - aceste leagăne se vor mișca din ce în ce mai mult, ducând la dezvoltarea rapidă a complicațiilor.

Prin urmare, în tratamentul stimulanților (aceasta se aplică și terapiei cu insulină), este necesar să se observe o serie de condiții importante.

1. Pentru a începe să luați și modificați doza trebuie să fie sub supravegherea unui medic.
2. Este necesar să se respecte cu strictețe regulile de admitere stabilite în instrucțiunile pentru medicamente.

1. Nu puteți rata o singură masă și trebuie să numărați numărul de carbohidrați primiți din alimente (când luați pastile - aproximativ și pentru tratamentul cu insulină - strict în conformitate cu unitățile de carbohidrați (pâine)).

1. Este necesar să controlați cu atenție nivelul zahărului cu ajutorul unui glucometru individual, să analizați rezultatele obținute.
2. Întotdeauna trebuie să purtați carbohidrați ușor digerați - câteva bomboane, bucăți de zahăr, o pungă de suc dulce sau o coca-cola dulce (nu luminată) (am vorbit despre acest lucru în detaliu în capitolul despre hipoglicemie).
   

   Preparatele de sulfonil uree

   Grupul de stimulente este mult mai mare decât medicamentele care îmbunătățesc sensibilitatea receptorilor de insulină. Sunt incluse în lista de medicamente concomitente și derivații de sulfoniluree utilizați cel mai frecvent (vezi tabelul nr. 60).

nebrevetat

numele

Durata acțiunii, h

Înainte de mese în 30-40 de minute, cel puțin 15 minute

Înainte de mese în 30-40 de minute, cel puțin 15 minute

versiune modificată

Indiferent de mâncare

Gliamap Pliva 1,2,3 Glumedex 2 Meglimid 1, 2, 3, 4, 6

Imediat înainte de mese

Înainte sau în timpul mesei

Înainte sau în timpul mesei

Inițial, sulfonamidele s-au dezvoltat ca agenți antibacterieni, cum ar fi Biseptol și Sulfadimina, bine cunoscute tuturor astăzi. În procesul de studiere a mijloacelor acestui grup, sa observat capacitatea unora dintre aceștia de a induce hipoglicemia, care a devenit baza pentru crearea unei noi clase de medicamente. Primele medicamente din acest grup nu mai sunt utilizate acum, deoarece sunt inferioare celor moderne în ceea ce privește siguranța și activitatea - "descendenții" lor sunt mult mai eficienți și sunt, de asemenea, produși în forme mai convenabile pentru utilizare.

Conform mecanismului de acțiune, derivații de sulfoniluree stimulează producția de insulină: forțează pancreasul să sintetizeze și să elibereze o cantitate suplimentară în sânge. Deoarece nu au niciun efect asupra proceselor prin care glanda scade producția de insulină, aceste procese continuă, iar funcția proprie, nesimulată, a pancreasului continuă să scadă în continuare. De-a lungul timpului, acest lucru duce la necesitatea de a spori efectul de stimulare asupra acestuia. Acest lucru se poate face numai prin creșterea dozei de stimulente. Astfel, este necesar să se înțeleagă că necesitatea de a crește dozele acestor medicamente este o consecință a lipsei de a se obișnui cu ei și de apariția dependenței, ci de continuarea diabetului.

Una dintre proprietățile sulfonamidelor este de a încetini absorbția după o masă, deci există o regulă pentru toți: luați-le înainte sau în timpul meselor, dar nu după. Excepție este Diabeton MV, a cărui substanță activă este inclusă într-o matrice specială, care asigură o bună absorbție, indiferent de masă.

Argile: preparate de alegere liberă

În plus față de preparatele de sulfonimouree, stimulează eliberarea de insulină și un grup mic constând din două metode: acestea sunt glinidele - repaglinida (NovoNorm) și nateglinida (Starlix). Ele se disting printr-un efect hipoglicemic neobișnuit de rapid, astfel încât aceste medicamente pot fi luate imediat înainte de masă. După masă, nu trebuie să le bei, deoarece rata de absorbție în intestine încetinește semnificativ. Ei "lucrează" pentru o perioadă scurtă de timp, deci nu are nici un rost să luați pastilele în avans. Această proprietate reduce riscul de hipoglicemie.

Acceptați lutul numai înainte de mese principale - mic dejun, prânz și cină. Dacă una dintre mese este omisă, pastila devine, de asemenea, inutilă. Aceasta permite persoanei care suferă de diabet să se simtă mai liberă și să mănânce atunci când dorește și nu când medicamentul o cere. Contraindicațiile la utilizarea acestor medicamente sunt aceleași ca și în alte pastile de scădere a zahărului, diabet zaharat de tip 1, sarcină și alăptare, cetoacidoză, insuficiență hepatică și renală. Un dezavantaj semnificativ al ambelor medicamente este costul lor considerabil și, din păcate, ele nu sunt incluse în lista medicamentelor preferențiale.

Tulburări hormonale

Categorii

• Un specialist vă va ajuta (15)
• Probleme de sănătate (13)
• Căderea părului (3)
• Hipertensiune. (1)
• Hormoni (33)
• Diagnosticul afecțiunilor endocrine (40)
• Glande de secretie interna (8)
• Infertilitate feminină (1)
• Tratament (33)
• Excesul de greutate. (23)
• Infertilitatea masculină (15)
• Știri Medicină (4)
• Patologia glandei tiroide (50)
• Diabetul zaharat (44)
• Acnee (3)
• Endocrine patologice (18)

Reglarea secreției de insulină

Natura și mecanismele de reglare a secreției de insulină și sunt în prezent obiectul studiului. Datorită faptului că funcția de insulină este asociată cu acumularea de energie, stimularea sistemului nervos simpatic (impulsurile sunt efectuate prin fibrele sale, determinând o creștere a metabolismului) inhibă secreția de insulină, iar stimularea sistemului nervos parasympatic (cu efect opus) stimulează secreția de insulină. Ritmurile zilnice ale secreției de insulină sunt asociate cu aceasta.

Terapia medicamentoasă pentru diabetul de tip 2

Terapia medicamentoasă pentru pacienții cu diabet zaharat (DM) de tip 2 include:

• a) utilizarea diferitelor medicamente care afectează scăderea absorbției carbohidraților în tractul gastrointestinal (acarboză etc.);
• b) biguanide (metformin);
• c) insulină glitazone sau sensibilizante (pioglitazonă);
• g) utilizarea medicamentelor, secretagogi de insulină: generație Sulfoniluree II: gliburida, glipizida, gliclazida, glichidona si sulfonilureice droguri III generatie (glimepirida), precum și medicamente, derivați de aminoacizi, - repaglinidă și nateglinidă care sunt regulatori de hiperglicemie postprandială sau stimulatori ai secreției de cu insulină cu acțiune scurtă.

În aceste cazuri, când nu este posibil pentru a obține compensarea diabetului zaharat, folosind medicamente antidiabetice orale (la pacienți cu diabet zaharat de tip 2 cu un defect pronunțat celule insuliță P pancreatice), se recomandă folosirea terapiei combinate (terapie hipoglicemiantă orala + Ince-linoterapiya, mai multe preparate speranței acțiuni pe timp de noapte sau de 2 ori pe zi).

Medicamentele pentru sulfoniluree sunt principalul grup de medicamente utilizate pentru tratamentul diabetului de tip 2. Aceste medicamente aparțin secretoarelor de insulină și efectul lor principal al hipoglicemiei este asociat cu stimularea formării și eliberării de insulină din insulele pancreatice. În ultimii ani, mecanismul de acțiune al preparatelor de sulfo-niluree asupra stimulării secreției de insulină de către celulele p-pancreatice a fost complet descifrat. Aceste medicamente se leaga de receptorii adecvate situate pe membranele (3 celule, alterează activitatea K-ATPase facilitează închiderea canalelor de potasiu (canalele Kdtf-dependente), și creșterea nivelului de ATP / ADP în citoplasmă, conducând la membrană depolarizare. La rândul său, rândul promovează descoperirea canalelor Ca + + dependente de tensiune, o creștere a nivelului calciului citosolic și stimularea exocitozelor dependente de Ca ^ + ale granulelor secretoare, în rezultatul căruia conținutul granulei secretoare este eliberat în etapa intermediară cu o durată totală de timp și cu sânge. Ultima etapă a secreției de insulină este sub controlul proteinei kinazei I dependentă de calciu / calmodulin. Astfel, ținta de acțiune a medicamentelor sulfonilureice sunt canalele de potasiu sensibile la ATP, care constau într-un receptor sulfonilureic [proteină cu o greutate moleculară de 140 kDa )] și proteină specifică (KIR6.2).

Cu toate acestea, toate preparatele de sulfoniluree de generația a II-a au anumite dezavantaje de o mai mare sau mai mică măsură, care nu permit, în toate cazurile, obținerea unei compensări stabile a diabetului zaharat și a normalizării metabolismului carbohidraților, atât pentru o perioadă lungă de timp cât și pentru o zi. Aceasta din urmă se datorează faptului că vârful acțiunii oricărui medicament sulfoniluree și creșterea hiperglicemiei post-absorbție nu coincide în timp. Acest lucru conduce, pe de o parte, la o scădere insuficientă a nivelului de glucoză din sânge pentru o perioadă lungă de timp și, pe de altă parte, la dezvoltarea hipoglicemiei de severitate variabilă în orele următoare consumului de alimente, în special în cazul unei cantități insuficiente sau al sarcinii. Episoadele de hipoglicemie sunt mai frecvente la pacienții vârstnici ca rezultat al încălcării regimului de medicamente hipoglicemice din cauza tulburărilor de memorie. De exemplu, atunci când luați glibenclamidă de 2-3 ori, pacienții uită de multe ori dacă au luat drogul dimineața. Pentru a compensa posibila lipsă de a lua medicamentul înainte de micul dejun, pacientul ia o doză dublă înainte de cină, ceea ce duce la apariția hipoglicemiei noaptea.

Studierea mecanismelor moleculare ale acțiunii medicamentelor cu sulfoniluree ne-a permis obținerea de date care au aruncat o lumină asupra proceselor de interacțiune ale diferiților stimulenți ai secreției de insulină și au arătat că secreția de insulină, în ciuda efectului final identic, manifestată prin secreția crescută și eliberarea insulinei din celulele 3, în procesul adecvat de diferite molecule de proteine ​​și de semnalizare.

Canalele de potasiu sensibile la ATP sunt structurile primare care interacționează cu diferite secretagene de insulină. Canalele de potasiu sensibile la ATP sunt un complex care include o proteină a receptorului sulfonilureic 1 cu o greutate moleculară de 140.000 (SUR1) și o proteină specifică - așa-numitul agent de curățare intern pentru canalul de potasiu sau subunitatea rectificatoare KIR6.2. Gena care codifică SUR1 receptor, este localizat pe cromozomul 1 LPL 5.1 și aparține familiei de proteine ​​de casete de legare a ATP (ABC-proteine) având 17 domenii transmembranare (TMD), în care există două porțiuni nukleotidsvyazyvyuschih - NBF-1 și NBF-2, în mod specific, complexarea cu Mg + ADP / ATP. Canalele ATP sensibile sunt ca două proteine, SUR1 și KIR6.2, care co-exprimă împreună. Locusul KIR6.2 este localizat în gena SUR1, adică pe același cromozom 11 p 15.1.

Astfel, canalele de potasiu sensibile la ATP sunt "asamblate și construite" din două subunități diferite: receptorul sulfonilureic, care aparține familiei de casete de legare ATP și subunități de canal de potasiu (CSBhs), formând pori și o subunitate de reglare. Au fost donate trei izoforme ale receptorului sulfonilureic: SUR1 - receptor cu afinitate mare și SUR2, SUR2B - receptori cu afinitate scăzută. Structurally, canalele de potasiu din diferite țesuturi nu sunt identice în subunitățile constituente. Astfel, în celulele p ale insulelor pancreatice și neuronilor sensibili la glucoză ai hipotalamusului, aceștia constau din SUR1 / KIR6.2; în mușchiul inimii, de la SUR2A / KIR6.2 și în celulele musculare netede vasculare, de la SUR2B / KIR6.1 (sau KIR6.2). Sa demonstrat că abilitatea diferitelor medicamente (glibenclamida, glipizida, meglitinida și tolbutamida) inhibă canalele de potasiu (SUR1 / Kir6.2 și SUR2B / Kir6.2) a fost de 3-6 ori mai mare decât afinitatea lor pentru acești receptori cu un integrator. Pentru a închide canalul de potasiu, este necesar să se lege unul din cele patru situsuri de legare a sulfonilureei de pe "complexul canal", reprezentat de o structură octometrică (SUR / KIR6x) 4.

Cheia înțelegerii mecanismului de acțiune al diferitelor medicamente sulfoniluree a fost cercetarea, în care sa arătat că acestea din urmă sunt combinate cu anumite zone ale TMD. Astfel, glibenclamida este complexată cu un situs TMD 1-5 și tolbutamidă, de la 12-17 TMD, indicând o organizare modulară structurală și funcțională a canalelor de potasiu sensibile la ATP. Glibenclamida, ca rezultat al modificărilor conformaționale, întrerupe interacțiunea dintre NBF 1 și SUR1 2 în zonele cu TMD 12-17 și mai ales cu TMD 1-5. La rândul său, mișcarea complexului TMD2KSH6.2, care este în contact direct cu TMD 1-5 SUR1, provoacă o stare de "canale de potasiu închise". Un astfel de mecanism necesită intactitatea capătului amino terminal al KIR6.2. Astfel, legarea sulfonilureei la SUR1 determină cu siguranță o scădere latentă a rezistenței obligatorii între SUR1 și KIR6.2, ceea ce este necesar pentru ca KIR6.2 să rămână cel puțin parțial deschis.

Deschiderea și închiderea canalelor de potasiu sensibile la ATP și, prin urmare, inițierea secreției de insulină și inhibarea acesteia este asigurată prin integrarea ATP cu diferite subunități de canale de potasiu. Legarea ATP la domeniul carboxi terminal KIR6.2 stabilizează disocierea SUR1 și KIR6.2, provocată de glibenclamidă, și favorizează închiderea canalelor de potasiu. Integrarea ATP cu NBF-1 și Mg2 + ADP cu NBF-2 pe SUR1 provoacă deschiderea canalelor de potasiu.

Deși glibenclamida și glimepirida au un efect stimulativ asupra secreției de insulină prin închiderea canalelor de potasiu sensibile la ATP, mecanismul acestei influențe are anumite diferențe. S-a stabilit că în glimepirid constantele ratei de asociere sunt de 2,2-3 ori, iar ratele de disociere sunt de 8-10 ori mai mari decât cele ale glibenclamidei. Aceste date indică faptul că afinitatea glimepiridei la receptorul sulfonilureic este de 2-3 ori mai mică decât cea a glibenclamidei. În plus, glibenclamida este complexată cu o polipeptidă receptor care are o greutate moleculară de 140 kDa, în timp ce glimepirida cu o polipeptidă cu același receptor, dar având o greutate moleculară de 65 kDa, care este desemnată ca SURX. Studii suplimentare au aratat ca glibenclamid, pe lângă complexarea principal cu polipeptida de 140 kDa, de asemenea, în mod specific la complexarea proteine ​​cu greutate moleculară de 40 și 65 kDa, ceea ce a permis să presupunem că glibenclamid poate fi complexat cu proteină SURX, deși afinitatea pentru astfel de kompeksirovaniyu este semnificativ mai mică decât glimepirida. Toate cele de mai sus sugerează că proteinele țintă ale receptorului de sulfoniluree pentru glibenclamidă și glimepiridă sunt diferite: pentru glibenclamidă - SUR1, pentru glimepiridă - SURX. Ambele proteine ​​interacționează una cu cealaltă și controlează, prin KIR6.2, deschiderea și închiderea canalelor de potasiu și, în consecință, procesele de sinteză și eliberare a insulinei în celulele pancreatice | 3.

Deoarece utilizarea medicamentelor sulfoniluree pentru tratamentul diabetului de tip 2, discuțiile despre efectul extrapancreatic (periferic) al medicamentelor de sulfoniluree nu s-au oprit. Timp de mulți ani, cercetarea în această direcție a fost efectuată în laboratorul condus de G.Muller. Studierea in vitro și in efectul vivo al glimepiridă, glipizidă, glibenclamidă și gliclazidă reducerea maximă a glucozei din sânge și secreția minimă creștere a insulinei de peste 36 de ore după administrarea acestor medicamente, sa constatat că glimepirida la o doză de 90 mg / kg a produs o reducere maximă a glucozei în sânge cu o secreție minimă de insulină; Glipizid la o doză de 180 μg / kg a avut cea mai scăzută activitate de scădere a glicemiei și a determinat o creștere maximă a secreției de insulină; glibenclamidă la o doză de 90 mcg / kg și gliclazidă la o doză de 1,8 mg / kg au fost intermediare între doi indicatori extreme. Curbele dinamicii concentrației de insulină și glucoză din sânge la utilizarea acestor medicamente sulfonilureice au fost aproape identice. Cu toate acestea, la determinarea coeficientului (creșterea medie a insulinei plasmatice față de scăderea medie a glicemiei), acești indicatori au fost inegali (glimepiridă - 0,03, gliclazidă - 0,07, glipizidă - 0,11 și glibenclamidă - 0,16). Această diferență se datorează scăderii secreției de insulină: în glimepiridă, nivelul mediu al insulinei din plasmă a fost de 0,6 μED / ml, în gliclazidă 1,3; pentru glipizidă, 1,6 și glibenclamidă, 3,3 μED / ml (G.Muller, 2000). Cel mai puțin efect stimulativ al glimepiridei asupra secreției de insulină oferă un risc mai scăzut de hipoglicemie.

Rezultatele acestor studii arată că medicamentele cu sulfoniluree au un efect periferic la diferite grade de severitate, dar acest efect este mai pronunțat în cazul glimepiridei. Acțiunea periferică a glimepiridei se datorează activării translocării GLUT-4 (într-o măsură mai mică a GLUT-2) și o creștere a sintezei grăsimilor și a glicogenului în țesuturile adipoase și, respectiv, în mușchi. În membrana plasmatică a adipocitelor sub influența glimepiridei, cantitatea de GLUT-4 este de 3-3,5 ori, iar insulina este de 7-8 ori mai mare. Mai mult, glimepirida cauzele defosforilirirovanie GLUT-4, care este o condiție de stimulare a enzimelor lipogenezei obligatorii cheie (glicerol-3-fosfatatsiltransferaza) și glicogeneza (glicogen). Glimepirida, ca și glibenclamida, crește raportul de activitate al glicogen sintetazei la 45-5096 din efectul maxim al insulinei. În același timp, activitatea glicerol-3-fosfat aciltransferazei crește la 35-40% din efectul maxim al insulinei. Glimepirida inhibă activitatea protein kinazei A și a lipolizei prin activarea fosfodiesterazei specifice cAMP.

Grupurile cele mai eficiente medicamente de droguri sulfo-nilmochevinnyh este glibenclamida, care a fost introdus în practica clinică în 1969 g biologic de înjumătățire de 5 ore și durata acțiunii hipoglicemiante -.. Metabolismul 24 de ore a medicamentului are loc în principal în ficat prin conversia în două inactive metabolit, dintre care unul se excretă în urină, iar al doilea se excretă prin tractul gastro-intestinal. Doza zilnică este de 1,25-20 mg (doza maximă zilnică - 20-25 mg), care este prescrisă în 2, mai puțin frecvent în 3 doze timp de 30-60 de minute înainte de masă. Glibenclamida are cel mai pronunțat efect hipoglicemic în întreaga grupă de medicamente pentru sulfoniluree și, în acest sens, este considerat "standardul de aur". Pe piața internă, glibenclamida este prezentată în tablete de 5; 3.5; și 1,75 mg. Mai mult, ultimele două forme de dozare sunt o formă micronizată, care permite, la o doză mai mică de medicament, să își mențină concentrația terapeutică în sânge, adică cu o doză mai mică de medicament poate obține o eficiență mai mare a acțiunii sale. Dacă biodisponibilitatea glibenclamidei în comprimate de 5 mg este de 29-69%, atunci formele sale micronizate - 100%. Se recomandă administrarea de glibenclamidă (5 mg) cu 30-40 de minute înainte de masă, iar formele sale micronizate - 7-8 minute. Efectul maxim al glibenclamidei micronizate coincide aproape complet cu hiperglicemia post-adsorbție, prin urmare, pacienții care primesc forme micronizate ale medicamentului sunt mai puțin susceptibile de a experimenta stările hipoglicemice și, dacă se dezvoltă, ele au o formă ușoară.

Glipizid este utilizat pentru tratamentul diabetului de tip 2 din 1971 și, datorită acțiunii sale hipoglicemice, aproape corespunde glibenclamidei. Se absoarbe rapid și complet din tractul gastrointestinal. Timpul de înjumătățire biologic din plasmă este de 2-4 ore, efectul hipoglicemic durează între 6 și 12 ore, iar forma sa întârziată are o durată de acțiune de 24 de ore.

Odată cu aceasta, s-au obținut forme de dozare cu medicamente cunoscute (gliclazidă și glipizidă) cu acțiune prelungită. Prelungirea acțiunii acestor medicamente se datorează utilizării tehnologiilor care permit încetinirea absorbției medicamentului din intestin.

Gliclazida a fost propusă ca medicament hipoglicemic în 1970. Gliclazida este, de asemenea, un medicament de generația a doua, doza zilnică este de 30-120 mg (disponibilă în 30 mg comprimate). Studiile noastre au aratat ca tratamentul gliclazidei la pacienți a existat o scădere semnificativă a agregării plachetare, o creștere semnificativă a dezagregării relative index, Heparin și creșterea activității fibrinolitice, o toleranță crescută la heparină, ceea ce sugerează că efectul de normalizare a gliclazidei asupra stării funcționale a plachetelor. A fost observată o tendință semnificativă de îmbunătățire a funcției de agregare a eritrocitelor, precum și o scădere a vâscozității sângelui la tensiuni mici de forfecare. Factorii de coagulare în plasmă ai coagulării sângelui, fibrinoliză, indicatori ai metabolismului proteinelor și lipidelor au avut de asemenea tendința de a se normaliza. Stabilizează cursul microangiopatiei și chiar provoacă o dezvoltare inversă în unele cazuri.

Glykvidon este, de asemenea, un derivat al sulfonilureei și este, de asemenea, cunoscut ca medicamente de generația a doua. Cu toate acestea, ca și gliclazida, în funcție de caracteristicile sale, nu posedă pe deplin toate caracteristicile aplicabile acestui grup. Medicamentul este disponibil în tablete de 30 mg, iar doza zilnică este de 30-120 mg. contrast glichidona acestui grup de medicamente care 95% din medicamente ingerate excretate prin tractul gastro-intestinal, și doar 5% - prin rinichi, în timp ce aproape 100% 50% clorpropamida și glibenclamid excretat în urină. Efectul de scădere a glicemiei al glicvidonei este mai slab comparativ cu medicamentele enumerate.

În plus, pentru satisfacția deosebită a endocrinologilor din a doua jumătate a anilor '90, glimepirida a fost propusă pentru tratamentul diabetului de tip 2. Acesta este primul medicament cu sulfoniluree, care are un efect prelungit și o doză terapeutică scăzută (1-4 mg pe zi) în comparație cu alte medicamente sulfoniluree. Aceste diferențe au permis atribuirea glimepiridei la a treia generație de preparate de sulfoniluree.

Glimepiridul este primul medicament cu sulfoniluree, care are un efect prelungit și o doză terapeutică mică (1-4 mg pe zi) în comparație cu alte medicamente sulfoniluree. Aceste diferențe au permis ca aceasta să fie atribuită celei de a treia generații (generare) de medicamente pentru sulfoniluree. Timpul de înjumătățire al glime-piridinei este mai mare (mai mult de 5 ore) decât alte medicamente din acest grup, ceea ce asigură eficacitatea terapeutică în timpul zilei. Medicamentul se administrează o dată pe zi la o doză de 1-4 mg, doza maximă recomandată este de 6 mg. Glimepirida este metabolizată pe deplin în ficat la produsele metabolice inactive.

Timp de mulți ani, diverse companii farmaceutice au efectuat cercetări privind găsirea de noi medicamente pentru scăderea glucozei pe cale orală. Una dintre astfel de evoluții este sinteza unei noi substanțe de scădere a zahărului - repaglinidă, derivată din acidul benzoic. Repaglinida se referă structural la meglitinidă, în care este prezentă o anumită parte a glibenclamidei nesulfurie și, ca și preparatele de sulfa-uree, stimulează secreția de insulină prin mecanismul descris pentru preparatele de sulfoniluree.

Biguanide. Al doilea grup de agenți hipoglicemiani orali include biguanidele, care sunt fenetilbiguanid (fenformin), N, N-dimetilbiguanid (metformin) și L-butilbiguanid (buformin).

Diferența în structura chimică a acestor medicamente are un efect redus asupra efectului lor farmacodinamic, cauzând doar o ușoară diferență în manifestarea activității hipoglicemice a fiecăruia dintre ele. Cu toate acestea, metformina nu este metabolizată în organism și este excretată prin rinichi nemodificată, în timp ce fenforminul este doar 50% excretat nemodificat, iar restul este metabolizat în ficat. Aceste medicamente nu modifică secreția de insulină și nu dau efect în absența sa. În prezența insulinei, biguanidele măresc utilizarea glucozei periferice, reducând gluconeogeneza, crescând utilizarea glucozei de către intestine, ceea ce se manifestă prin scăderea nivelului de glucoză din sângele care curge din intestine; precum și reducerea nivelurilor crescute ale insulinei serice la pacienții cu obezitate și diabetul de tip 2. Utilizarea prelungită a acestora are un efect pozitiv asupra metabolismului lipidic (scăderea colesterolului, trigliceridelor). Biguanide crește cantitatea de GLUT-4, care se manifestă prin îmbunătățirea transportului de glucoză prin membrana celulară. Acest efect explică efectul lor potențator asupra acțiunii insulinei. Locul de acțiune al biguanidelor este probabil și membrana mitocondrială. Prin suprimarea gluconeogenezei, biguanidele promovează o creștere a conținutului de lactat, piruvat, alanină, adică substanțe care sunt precursori ai glucozei în procesul de gluconeogeneză. Datorită faptului că sub acțiunea biguanidelor cantitatea de lactat în creștere depășește formarea piruvatului, aceasta poate constitui baza pentru dezvoltarea acidozei lactice (acidoza lactică).

În Rusia, ca în toate țările lumii, numai metformina este utilizată din grupul de biguanide. Timpul de înjumătățire al metforminei este de 1,5-3 ore. Medicamentul este disponibil în tablete de 0,5 și 0,85 g. Dozele terapeutice sunt de 1-2 g pe zi (până la un maxim de 2,55-3 g pe zi).

Efectul de reducere a zahărului al metforminului se datorează mai multor mecanisme. O scădere a nivelului de glucoză din sângele care curge din ficat indică o scădere a ratei și a cantității totale de glucoză produsă de ficat, ceea ce este o consecință a inhibării gluconeogenezei prin inhibarea oxidării lipidelor. Sub influența metforminei, utilizarea de glucoză crește la periferie datorită activării mecanismelor post-receptor ale acțiunii insulinei, în special a tirozin kinazei și fosfotirin fosfatazei. În plus, efectele periferice ale acțiunii metforminei sunt, de asemenea, mediate de efectul său specific asupra sintezei și a grupului de transporteri de glucoză din celulă. Utilizarea glucozei la nivelul mucoasei intestinale este crescută. Numărul de transportatori de glucoză (GLUT-1, GLUT-3 și GLUT-4) crește sub influența metforminei în membrana plasmatică a ambelor adipocite și monocite. Transferul de glucoză crește în endoteliu și în mușchiul neted vascular, precum și în mușchiul inimii. Acest efect explică scăderea rezistenței la insulină la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 sub influența metforminei. O creștere a sensibilității la insulină nu este însoțită de o creștere a secreției sale de către pancreas. În acest caz, pe fondul scăderii rezistenței la insulină, nivelul bazal al insulinei din serul de sânge scade. La pacienții tratați cu metformină, există o scădere a greutății corporale, în contrast cu ceea ce se poate întâmpla în cazul unui supradozaj de medicamente sulfoniluree și insulină. Mai mult, pierderea în greutate apare în principal datorită reducerii țesutului adipos. În plus, metforminul ajută la reducerea lipidelor serice. Aceasta scade concentrația colesterolului total, trigliceridelor, lipoproteinelor cu densitate scăzută și foarte scăzută și, eventual, crește nivelul lipoproteinelor cu densitate mare, ceea ce are un efect pozitiv asupra cursului de macroangiopatie.

În ultimii ani, sa constatat că, sub influența metforminei, fibrinoliza crește, ceea ce este redus la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și este un factor suplimentar pentru formarea trombelor și complicațiile vasculare ale diabetului. Principalul mecanism de acțiune al metforminei asupra creșterii fibrinolizei este reducerea nivelului de inhibitor al activatorului de plasminogen care apare la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, indiferent de doza lor. În plus față de reducerea activității inhibitorului 1 al inhibitorului de activator de plasminogen, metformina reduce, de asemenea, proliferarea celulelor musculare netede în peretele vascular in vitro și viteza de aterogenizare la animale.

Metforminul nu reduce nivelul glucozei din sânge sub nivelul său normal, motiv pentru care starea hipoglicemică este absentă în tratamentul pacienților cu diabet zaharat cu acest medicament.

Sa observat mai sus că medicamentele de sulfoniluree stimulează secreția de insulină, iar metformina promovează utilizarea glucozei de către țesuturile periferice, adică medicamente, care influențează diferite mecanisme, promovează cea mai bună compensare a diabetului zaharat. Terapia combinată cu medicamente sulfoniluree și metformin a fost utilizată pentru o lungă perioadă de timp și cu un efect bun. Prin urmare, unele firme au stăpânit deja producția de medicamente de acțiune combinată.

Inhibitorii alfa-glucozidazei (acarboză) sunt al treilea grup de medicamente hipoglicemice orale care sunt utilizate pe scară largă pentru a trata diabetul zaharat în ultimii 8-10 ani pentru a reduce absorbția carbohidraților din intestine și al căror efect principal este asociat cu inhibarea activității enzimelor implicate în digestia carbohidraților. Se știe că carbohidrații din produsele alimentare, din care mai mult de 60% sunt amidon, sunt hidrolizate mai întâi în tractul gastro-intestinal prin enzime specifice (glicozidaze: beta-glucuronidază, beta-glucosaminidază, alfa-glucosidază etc.). Acestea din urmă sunt absorbite prin mucoasa intestinală și intră în circulația centrală. Recent, sa demonstrat că, în plus față de acțiunea principală, inhibarea glucozidazelor, inhibitorii alfa-glucosidazei îmbunătățesc utilizarea periferică a glucozei prin creșterea expresiei genei GLUT-4. Medicamentul este bine tolerat de către pacienți și poate fi utilizat pentru a trata pacienții cu diabet zaharat de tip 2, în cazul în care nu este posibilă obținerea unei compensări a metabolismului carbohidraților decât pe o dietă și o exercitare fizică adecvată.

Doza uzuală de acarboză este de la 50 mg pe zi, cu o creștere treptată până la 50 mg de 3 ori pe zi și apoi la 100 mg de 3 ori pe zi. În acest caz, este posibil să se evite astfel de fenomene nedorite ca disconfortul în tractul gastrointestinal, flatulența și scaunele libere. Medicamentul trebuie administrat odată cu prima gustare a alimentelor (de exemplu, cu mese). În cazul monoterapiei cu acarboză, lipsește hipoglicemia.

Potențiatorii (sau sensibilizatorii) acțiunii insulinei cresc sensibilitatea țesuturilor periferice la insulină. Medicamentele din acest grup includ glitazonele sau tiazolidindionele - pioglitazona și rosigditazona.

Agenți hipoglicemici orali

MD, prof. Lobanova E.G., Ph.D. Chekalina N.D.

Medicamentele hipoglicemice sau antidiabetice sunt medicamente care scad glucoza din sânge și sunt utilizate pentru a trata diabetul zaharat.

Împreună cu insulina, care preparate sunt adecvate numai pentru utilizare parenterală, există un număr de compuși sintetici care au un efect hipoglicemic și sunt eficienți atunci când sunt administrați pe cale orală. Aceste medicamente au principala utilizare în diabetul zaharat de tip 2.

Agenții hipoglicemici orali (hipoglicemici) sunt clasificați în funcție de mecanismul principal al acțiunii hipoglicemice:

Medicamente care cresc secretia de insulina:

- derivați de sulfoniluree (glibenclamidă, glicidonă, gliclazidă, glimepiridă, glipizidă, clorpropamidă);

- meglitinide (nateglinidă, repaglinidă).

Medicamente, crescând în principal sensibilitatea țesuturilor periferice la insulină (sensibilizatoare):

- biguanide (buformin, metformin, fenformin);

- tiazolidindione (pioglitazonă, rosiglitazonă, cilglitazonă, englitazonă, troglitazonă).

Medicamente care interferează cu absorbția carbohidraților în intestine:

- alfa-glucozidază inhibitori (acarbose, miglitol).

Proprietățile hipoglicemice ale derivaților de sulfoniluree au fost descoperite întâmplător. Capacitatea compușilor din acest grup de a avea un efect hipoglicemic a fost descoperită în anii 1950, când a fost observată o scădere a glicemiei la pacienții care au primit preparate antibacteriene de sulfanilamidă pentru tratamentul bolilor infecțioase. În acest sens, s-a început cercetarea derivaților de sulfonamidă cu un efect hipoglicemic pronunțat și s-a efectuat sinteza primilor derivați de sulfoniluree, care ar putea fi utilizați pentru tratamentul diabetului zaharat. Primele astfel de medicamente au fost carbutamida (Germania, 1955) și tolbutamida (SUA, 1956). În același timp, acești derivați de sulfoniluree au început să fie aplicați în practica clinică. În anii 60-70 Secolul XX. S-au prezentat preparate de sulfoniluree din generația a II-a. Primul reprezentant al medicamentelor de sulfoniluree de a doua generație - glibenclamidă - a început să fie utilizat pentru tratamentul diabetului zaharat în 1969, în 1970 a început să utilizeze glibornurid, din 1972 - glipizid. Aproape simultan, au apărut gliclazide și glikvidon.

În 1997, repaglinida (un grup de meglitinide) a fost permisă pentru tratamentul diabetului zaharat.

Istoricul aplicării biguanidelor datează din Evul Mediu, când planta Galega officinalis (crin francez) a fost folosită pentru a trata diabetul. La începutul secolului al XIX-lea, alcaloidul galegin (izoamilenguanidina) a fost izolat din această plantă, dar în forma sa pură sa dovedit a fi foarte toxic. În 1918-1920 Au fost dezvoltate primele medicamente - derivate de guanidină - biguanide. Ulterior, datorită descoperirii insulinei, încercările de a trata diabetul zaharat cu biguanide au dispărut în fundal. Biguanidele (fenformin, buformin, metformin) au fost introduse în practica clinică numai în 1957-1958. după derivații de sulfoniluree din prima generație. Primul medicament din acest grup este fenformina (datorită unui efect secundar pronunțat - dezvoltarea acidozei lactice - a fost în afara utilizării). Buforminul, care are un efect hipoglicemic relativ slab și un pericol potențial de acidoză lactică, a fost de asemenea întrerupt. În prezent, din grupul de biguanide se utilizează numai metformină.

Tiazolidindionele (glitazone) au intrat, de asemenea, în practica clinică în 1997. Troglitazona a fost primul medicament aprobat pentru utilizare ca agent hipoglicemic, dar în 2000 utilizarea sa a fost interzisă datorită hepatotoxicității sale ridicate. Până în prezent, în acest grup sunt utilizate două medicamente - pioglitazonă și rosiglitazonă.

efect sulfoniluree asociate în principal cu stimularea celulelor beta ale pancreasului, însoțite de mobilizarea și eliberarea crescută a insulinei endogene. Principala condiție prealabilă pentru manifestarea efectului lor este prezența celulelor beta funcționale active în pancreas. Pe membrana celulelor beta, derivații de sulfoniluree se leagă la receptorii specifici asociați cu canalele de potasiu dependente de ATP. Gena receptorului sulfonilureic este clonată. S-a descoperit că receptorul sulfonilureic cu afinitate mare cu afinitate (SUR-1) este o proteină cu o greutate moleculară de 177 kDa. Spre deosebire de alți derivați de sulfoniluree, glimepirida se leagă de o altă proteină conjugată cu canale de potasiu dependente de ATP și are o greutate moleculară de 65 kDa (SUR-X). În plus, canalul K 6.2 conține subunitatea intramembranară Kir 6.2 (proteină cu o masă moleculară de 43 kDa), care este responsabilă pentru transportul ionilor de potasiu. Se crede că, ca rezultat al acestei interacțiuni, apare "închiderea" canalelor de potasiu ale celulelor beta. Creșterea concentrației de ioni de K în interiorul celulei contribuie la depolarizarea membranei, la deschiderea canalelor Ca2 + dependente de potențial și la creșterea conținutului intracelular al ionilor de calciu. Rezultatul este o eliberare a insulinei din celulele beta.

În cazul tratamentului pe termen lung cu derivați de sulfoniluree, efectul lor inițial de stimulare asupra secreției de insulină dispare. Se crede că acest lucru se datorează unei scăderi a numărului de receptori pe celulele beta. După o întrerupere a tratamentului, reacția celulelor beta la administrarea de medicamente în acest grup este restabilită.

Unele medicamente pentru sulfoniluree au, de asemenea, un efect extra-pancreatic. Efectele extrapancreatice nu au o semnificație clinică prea mare, acestea includ o creștere a sensibilității țesuturilor dependente de insulină față de insulina endogenă și o scădere a formării glucozei în ficat. Mecanismul de dezvoltare a acestor efecte se datorează faptului că aceste medicamente (în special glimepiridă) măresc numărul de receptori sensibili la insulină asupra celulelor țintă, îmbunătățesc interacțiunea insulin-receptor, restabilind transducția semnalului post-receptor.

În plus, există dovezi că derivații de sulfoniluree stimulează eliberarea somatostatinei și astfel inhibă secreția de glucagon.

I generație: tolbutamidă, carbutamidă, tolazamidă, acetohexamidă, clorpropamidă.

II generație: glibenclamidă, glizoxepid, glibornuril, glikvidon, gliclazidă, glipizid.

III generație: glimepiridă.

În prezent, în Rusia, preparatele de sulfoniluree de generare I nu sunt practic utilizate.

Principala diferență între medicamentele de a doua generație și derivatele de sulfoniluree de primă generație este activitatea lor mai mare (de 50-100 de ori), ceea ce le permite să fie utilizate în doze mai mici și, prin urmare, reduce probabilitatea apariției efectelor secundare. Reprezentanții individuali ai derivaților de sulfoniluree hipoglicemici din prima și a doua generație diferă în funcție de activitate și tolerabilitate. Astfel, doza zilnică de medicamente din prima generație - tolbutamidă și clorpropamidă - 2 și, respectiv, 0,75 g; și preparate de generare II - glibenclamidă - 0,02 g; gliccidonă - 0,06-0,12 g. Preparatele din a doua generație sunt de obicei mai bine tolerate de către pacienți.

Medicamentele pentru sulfoniluree au o severitate și o durată de acțiune diferite, ceea ce determină alegerea medicamentelor pentru numire. Cel mai pronunțat efect hipoglicemic al tuturor derivaților de sulfoniluree are glibenclamidă. Acesta este utilizat ca referință pentru evaluarea efectului hipoglicemic al medicamentelor noi sintetizate. Efectul hipoglicemic puternic al glibenclamidei se datorează faptului că are cea mai mare afinitate pentru canalele de potasiu dependente de ATP ale celulelor beta pancreatice. În prezent, glibenclamida este produsă atât sub forma unei forme de dozare tradiționale, cât și sub forma unei forme micronizate - o formă specială de glibenclamidă, care oferă un profil farmacocinetic și farmacodinamic optim datorită absorbției rapide și complete (biodisponibilitatea de aproximativ 100%) și permițând utilizarea doze mai mici.

Gliclazida este al doilea agent de hipoglicemie cel mai frecvent prescris pe cale orală după glibenclamidă. În plus față de faptul că gliclazida are un efect hipoglicemic, îmbunătățește parametrii hematologici, proprietățile reologice ale sângelui și are un efect pozitiv asupra sistemului de hemostază și microcirculație; împiedică dezvoltarea microvasculitei, inclusiv. leziunea retinei; inhibă agregarea plachetară, crește semnificativ indicele de dezagregare relativ, crește heparina și activitatea fibrinolitică, crește toleranța la heparină și, de asemenea, prezintă proprietăți antioxidante.

Glikvidon este un medicament care poate fi prescris pacienților cu insuficiență renală moderată severă, deoarece numai 5% din metaboliți sunt eliminați prin rinichi, restul (95%) prin intestine.

Glipizid, având un efect pronunțat, este minim în ceea ce privește reacțiile hipoglicemice, deoarece nu se acumulează și nu are metaboliți activi.

Medicamentele antidiabetice orale sunt principalele medicamente pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2 (non-insulino-dependente) și sunt de obicei prescrise pacienților cu vârsta peste 35 de ani fără cetoacidoză, deficiențe nutriționale, complicații sau boli concomitente care necesită terapie imediată cu insulină.

Medicamentele cu sulfoniluree nu sunt recomandate pacienților care, cu dieta corectă, au o necesitate zilnică de insulină de peste 40 U. De asemenea, acestea nu sunt prescrise la pacienții cu forme severe de diabet zaharat (cu deficiență beta-celulară severă), cu antecedente de cetoză sau comă diabetică, cu hiperglicemie de peste 13,9 mmol / l (250 mg%) pe stomacul gol și glucozurie ridicată pe fundalul terapiei dieta.

Transferul la tratament cu pacienți cu sulfoniluree cu diabet zaharat care se află la terapia cu insulină este posibil dacă tulburările metabolismului carbohidraților sunt compensate la doze de insulină mai mici de 40 U / zi. Cu doze de insulină de până la 10 UI / zi, puteți trece imediat la tratamentul cu sulfoniluree.

Utilizarea prelungită a derivaților de sulfoniluree poate provoca dezvoltarea rezistenței, care poate fi depășită prin terapia combinată cu preparatele de insulină. In diabetul zaharat de tip 1, combinația preparatelor de insulină cu sulfonilureice este posibil pentru a reduce necesarul zilnic de insulină și îmbunătățește cursul bolii, inclusiv încetinirea progresiei retinopatiei, care într-o anumită măsură, este asociată cu sulfonilurei activitatea angioproteguoe (în special generația II). Cu toate acestea, există indicii ale posibilelor lor efecte aterogene.

În plus, derivații de sulfoniluree sunt combinați cu insulină (această combinație este considerată adecvată dacă starea pacientului nu se îmbunătățește cu numirea a mai mult de 100 UI de insulină pe zi), uneori sunt combinate cu biguanide și acarboză.

Când se utilizează sulfonamide medicamente hipoglicemice trebuie luat în considerare faptul că sulfonamidele antibacteriene, anticoagulante indirecte, fenilbutazonă, salicilați, etionamidă, tetracicline, cloramfenicol, ciclofosfamida inhibă metabolismul și crește eficiența (probabil hipoglicemie). Atunci când se combină derivați de sulfoniluree cu diuretice tiazidice (. Hidroclorotiazidă, etc.) și BCC (. Nifedipin, diltiazem, etc.), în doze mari se produce antagonism - tiazide inhibă efectul derivaților de sulfoniluree, datorită deschiderii canalelor de potasiu și CCL perturba fluxul de ioni de calciu în celulele beta ale pancreasului glanda.

Derivații de sulfoniluree măresc efectul și intoleranța la alcool, probabil datorită oxidării întârziate a acetaldehidei. Sunt posibile reacții asemănătoare antabusului.

Toate medicamentele de sulfonamidă hipoglicemică se recomandă a fi luate cu o oră înainte de mese, ceea ce contribuie la o scădere mai pronunțată a glicemiei postprandială (după masă). În cazul manifestărilor severe ale fenomenelor dispeptice, se recomandă aplicarea acestor medicamente după mese.

Reacții adverse derivatele sulfonilureice, în plus față de hipoglicemie sunt tulburări dispeptice (incluzând greață, vărsături, diaree), icter colestatic, creșterea în greutate, leucopenie reversibilă, trombocitopenie, agranulocitoză, anemie aplastică și hemolitică, reacții alergice (inclusiv mâncărime, eritem, dermatită).

Utilizarea sulfonilureicelor în timpul sarcinii nu este recomandată, deoarece cele mai multe dintre ele aparțin clasei C de către FDA (Food and Drug Administration, SUA), în schimb le sunt prescrise terapia cu insulină.

Pacienților vârstnici nu li se recomandă utilizarea medicamentelor cu durată lungă de acțiune (glibenclamidă) din cauza unui risc crescut de hipoglicemie. La această vârstă, este preferabil să se utilizeze derivați pe termen scurt - gliclazidă, glickidon.

meglitinide - Regulatori prandiali (repaglinidă, nateglinidă).

Repaglinida este un derivat al acidului benzoic. În ciuda diferenței în structura chimică a derivaților de sulfoniluree, blochează, de asemenea, canalele de potasiu dependente de ATP în membranele celulelor beta funcționale active ale aparatului insulă pancreatică, provoacă depolarizarea lor și deschiderea canalelor de calciu, ceea ce determină încorporarea insulinei. Răspunsul insulinotrop la administrarea de alimente se dezvoltă în 30 de minute după aplicare și este însoțit de o scădere a nivelului glucozei din sânge în timpul perioadei de masă (concentrația insulinei nu crește între mese). Ca și în cazul derivaților de sulfoniluree, principalul efect secundar este hipoglicemia. Cu prudență, repaglinida este prescrisă la pacienții cu insuficiență hepatică și / sau renală.

Nateglinida este un derivat al D-fenilalaninei. Spre deosebire de alți agenți hipoglicemianți pe cale orală, efectul nateglinidei asupra secreției de insulină este mai rapid, dar mai puțin persistent. Nateglinida este utilizată în principal pentru a reduce hiperglicemia postprandială la diabetul de tip 2.

biguanide, care au început să fie utilizate pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2 în anii 70 ai secolului XX, nu stimulează secreția de insulină de către celulele beta pancreatice. Acțiunea lor este determinată în principal de suprimarea gluconeogenezei în ficat (inclusiv glicogenoliza) și de creșterea utilizării glucozei de către țesuturile periferice. De asemenea, acestea inhibă inactivarea insulinei și îmbunătățesc legarea acesteia de receptorii de insulină (aceasta crește absorbția glucozei și metabolismul acesteia).

Biguanidele (spre deosebire de derivații de sulfoniluree) nu reduc nivelurile de glucoză din sânge la persoanele sănătoase și la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 după o repaus peste noapte, dar limitează semnificativ creșterea după o masă fără a provoca hipoglicemie.

Biguanidele hipoglicemice - metformina și altele - sunt de asemenea utilizate pentru diabetul zaharat de tip 2. În plus față de acțiunea de scădere a zahărului, biguanidele cu utilizare pe termen lung au un efect pozitiv asupra metabolismului lipidic. Preparatele din acest grup inhibă lipogeneza (procesul prin care glucoză și alte substanțe sunt transformate în acizi grași în organism), activează lipoliza (procesul de descompunere a lipidelor, în special a trigliceridelor conținute în grăsimi, în acizii lor grași sub acțiunea enzimei lipază), reduce apetitul, pierdere în greutate. În unele cazuri, utilizarea acestora este însoțită de o scădere a conținutului de trigliceride, colesterol și LDL (determinat pe stomacul gol) în serul de sânge. În diabetul zaharat tip 2, tulburările metabolismului carbohidraților sunt combinate cu modificări pronunțate ale metabolismului lipidic. Deci, 85-90% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 au o greutate corporală crescută. Prin urmare, cu o combinație de exces de greutate și diabet zaharat de tip 2, sunt prezentate medicamente care normalizează metabolismul lipidic.

Indicația pentru prescrierea de biguanide este diabetul zaharat de tip 2 (mai ales în cazurile care implică obezitate) cu ineficiența terapiei dieta, precum și cu ineficiența medicamentelor pentru sulfoniluree.

În absența insulinei, efectul biguanidelor nu apare.

Biguanidele pot fi utilizate în asociere cu insulina, în prezența rezistenței la acestea. Combinația acestor medicamente cu derivați de sulfonamidă este indicată în cazurile în care acestea din urmă nu asigură o corectare completă a tulburărilor metabolice. Biguanidele pot determina dezvoltarea acidozei lactice (acidoză lactică), care limitează utilizarea medicamentelor în acest grup.

Biguanidele pot fi utilizate în asociere cu insulina, în prezența rezistenței la acestea. Combinația acestor medicamente cu derivați de sulfonamidă este indicată în cazurile în care acestea din urmă nu asigură o corectare completă a tulburărilor metabolice. Biguanidele pot determina dezvoltarea acidozei lactice (acidoză lactică), care limitează utilizarea anumitor medicamente în acest grup.

Biguanide sunt contraindicate în prezența acidozei și înclinația acestora (provoca și amplifica acumularea lactatului) în condiții care implică hipoxie (incluzând insuficiența cardiacă și respiratorie, faza acută a infarctului miocardic, insuficiența cerebrovasculară acută, anemie), și altele.

Efectele secundare observate biguanide mai frecvent decât sulfonilureice (20% față de 4%), în primul rând această reacții adverse din tractul gastrointestinal :. Un gust metalic în gură, dispepsie etc. Spre deosebire de sulfonilureice, hipoglicemie atunci când se aplică biguanide (de exemplu metformin a) apare foarte rar.

Acidoza lactică, care apare uneori când se administrează metformin, este considerată o complicație gravă, astfel încât metforminul nu trebuie prescris pentru insuficiență renală și pentru condiții care predispun la afectarea funcției renale și / sau ficatului, insuficiența cardiacă și patologia pulmonară.

Biguanidele nu trebuie administrate concomitent cu cimetidina, deoarece acestea concurează reciproc în procesul de secreție tubulară în rinichi, ceea ce poate duce la cumularea de biguanide, în plus, cimetidina reduce biotransformarea biguanidelor în ficat.

Combinația de glibenclamidă (derivat de sulfoniluree de a doua generație) și metformină (biguanidă) combină optim proprietățile acestora, permițându-vă să atingeți efectul hipoglicemic dorit cu o doză mai mică de fiecare dintre medicamente și să reduceți riscul de efecte secundare.

Din 1997, a inclus practica clinică tiazolidindionelor (glitazone), Structura chimică a acestuia se bazează pe inelul tiazolidinic. Acest nou grup de agenți antidiabetici include pioglitazona și rosiglitazona. Medicamentele din acest grup cresc sensibilitatea țesuturilor țintă (mușchii, țesutul adipos, ficatul) la insulină, sinteza lipidică scăzută în celulele musculare și grase. Tiazolidindionele sunt agoniști selectivi ai receptorului PPARγ (receptor-gamma activat de proliferator de peroxizom). La om, acești receptori se găsesc în țesuturile țintă esențiale pentru acțiunea insulinei: în țesutul adipos, în mușchiul scheletic și în ficat. Receptorii nucleari PPARγ reglează transcripția genelor responsabile de insulină implicate în controlul producției, transportului și utilizării glucozei. În plus, genele sensibile la PPARγ sunt implicate în metabolismul acizilor grași.

Pentru ca tiazolidindionele să aibă efect, este necesară prezența insulinei. Aceste medicamente reduc rezistența la insulină a țesuturilor periferice și a ficatului, cresc consumul de glucoză dependentă de insulină și reduc eliberarea glucozei din ficat; reducerea concentrațiilor medii de trigliceride, creșterea concentrației de HDL și a colesterolului; prevenirea hiperglicemiei pe stomacul gol și după masă, precum și glicozilarea hemoglobinei.

Inhibitori ai alfa-glucosidazei (acarboză, miglitol) inhibă descompunerea poli- și oligozaharidelor, reducând formarea și absorbția glucozei în intestin și astfel împiedicând dezvoltarea hiperglicemiei postprandiale. Carbohidrații nemodificați luați cu alimente intră în secțiunile inferioare ale intestinelor mici și mari, în timp ce absorbția monozaharidelor este prelungită la 3-4 ore. Spre deosebire de agenții hipoglicemici sulfonamide, acestea nu cresc eliberarea de insulină și, prin urmare, nu produc hipoglicemie.

Un rol semnificativ în efectul pozitiv al acarbozei asupra metabolismului glucozei aparține peptidei-1 (GLP-1) asemănătoare glucagonului, care este sintetizat în intestin (spre deosebire de glucagonul sintetizat de celulele pancreatice) și eliberat în sânge ca răspuns la aportul alimentar.

Terapia cu acarboză pe termen lung sa dovedit a fi însoțită de o reducere semnificativă a riscului de apariție a complicațiilor cardiace de natură aterosclerotică. Inhibitorii alfa-glucozidazei sunt utilizați ca monoterapie sau în asociere cu alți agenți hipoglicemianți orali. Doza inițială este de 25-50 mg imediat înainte de masă sau în timpul mesei și poate fi ulterior crescută treptat (doza maximă zilnică de 600 mg).

Indicatii pentru numirea inhibitorilor de alfa-glucosidaza sunt diabetul zaharat de tip 2 cu ineficienta terapiei dieta (cursul care trebuie sa fie de cel putin 6 luni), precum si diabetul zaharat de tip 1 (ca parte a terapiei combinate).

Preparatele din acest grup pot provoca fenomene dispeptice cauzate de digestia și absorbția deteriorată a carbohidraților, care sunt metabolizați în colon pentru a forma acizi grași, dioxid de carbon și hidrogen. De aceea, numirea inhibitorilor de alfa-glucosidază necesită o aderență strictă la o dietă cu un conținut limitat de carbohidrați complexi, incluzând zaharoză.

Acarboza poate fi combinată cu alți agenți antidiabetici. Neomicina și Kolestiraminul măresc efectul acarbozei, crescând în același timp frecvența și severitatea efectelor secundare din tractul gastrointestinal. Atunci când sunt combinate cu antiacide, adsorbanți și enzime care îmbunătățesc procesul digestiv, eficacitatea acarbozei scade.

Astfel, grupul de agenți hipoglicemici include un număr de medicamente eficiente. Acestea au un mecanism diferit de acțiune, diferă în parametrii farmacocinetici și farmacodinamici. Cunoașterea acestor caracteristici permite medicului să facă cea mai individuală și corectă alegere a terapiei.

Ametov A.S. Reglarea secreției de insulină la normal și diabet zaharat de tip 2: rolul incretinilor // BC - T. 14.- № 26.- P.18867-1871.

Aronov D.M. Efect dublu practic al inhibitorului acarboză-alfa-glucosidază // Farmateka.- 2004.- № 5, pp.39-43.

Basic and Clinical Pharmacology / Ed. B.G. Katstsunga- 1998.- T.2.- p. 194-201.

Demidova T.Yu., Erokhina E.N., Ametov A.S. Rolul și locul vaccinului Avandia în prevenirea diabetului zaharat de tip 2 // BC 2006.- T.14.- № 26.- P.17878-1883.

Janashia P.Kh., Mirina E.Yu. Tratamentul diabetului zaharat de tip 2 // BC - 2005.- T.13.- № 26.- P.1761-1766.

Janashia P.Kh., Mirina E.Yu. Tablete pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2 // BC - 2006.- T.14.- № 26.- P.1950-1953.

Farmacologie clinică de Goodman și Gilman / sub total. Ed. AG Gilman, ed. J. Hardman și L. Limberd. Trans. din engleză.- M.: Praktika, 2006.- p. 1305-1310.

Mashkovsky MD Medicamente: în 2 t. - 14 ed. - M.: Novaya Volna, 2000.- t. 2.- P. 17-25.

Mashkovsky MD Drogurile secolului XX.- 1998.- p. 72, 73.

Mikhailov I.B. Manualul medicului privind farmacologia clinică: un ghid pentru medici - SPb.: Foliant, 2001.- p. 570-575.

Mkrtumyan A.M., Biryukova E.V. Metformina este singura biguanidă cu o gamă largă de acțiuni recomandate de IDF ca medicament din primul rând de alegere // BC - 2006.- T.14.- № 27.- P.1991-1996.

Farmacoterapia rațională a bolilor sistemului endocrin și a metabolismului: mâini. pentru practicieni / I.I. Dedov, G.A. Melnichenko, E.N. Andreeva, S.D. Arapova și altele; sub total Ed. II Dedova, G.A. Melnichenko.- M.: Litterra, 2006.- p. 40-59.- (Farmacoterapie rațională: Ser. Un ghid pentru practicieni; V. 12).

Registrul medicamentelor din Rusia Radar Patient / Ed. GL Vyshkovskogo.- M.: 2005. - Vol. 5.- pp. 72-76.

Farmacologie cu formularea: Un manual pentru școlile și colegiile medicale și farmaceutice / Ed. VM Vinogradov, ediția a 4-a, Corr..- SPb.: SpecLit., 2006.- p. 693-697.

Ghidul federal pentru utilizarea medicamentelor (sistemul de formulare) / Ed. AG Chuchalina, Yu.B. Belousova, V.V. Yasnetsova.- Vol. VII.- M.: ECHO, 2006.- p. 360-365.

Kharkevich D.A. Farmacologie: manual. ed., pererab. și mai mult..- M.: Geotar-Med, 2002.- p. 433-443.