Medicamente pentru sulfoniluree pentru tratamentul diabetului zaharat

Hipoglicemie

Sulfonilureea este un medicament pe cale orală de scădere a glucozei derivat din sulfamidă și se utilizează pentru a trata diabetul de tip 2. Acțiunea medicamentelor pentru sulfoniluree se bazează pe stimularea celulelor insulare (celule beta) ale pancreasului, ceea ce duce la eliberarea de insulină.

medicamente sulfonilureice includ clorpropamidă, tolazamidă (sin. Tolinaze), glibenclamida (sin. Amaryl, antibet, apogliburid, betanaz, genglib, gilemal, glemaz, glibamid, glibenclamida Teva, gliburid, glidanil, glimistada, glizitol, glyukobene, Daon, DIANTA, maniglid, maninil, euglikon), tolbutamida, glimepirida (sin. glimepiridă-TEVA, meglimid), gliclazida (sin. glidiab, diabinaks diabeton CF, diabrezid, predian, reklid), glipizide (sin. antidiab, glibenez, glibenez retardat minidab, movogleken).

Mecanismul de acțiune al derivaților de sulfoniluree.

1. Stimulează celulele beta ale pancreasului (care mențin nivelurile de insulină din sânge, asigură o formare și eliberare rapidă a insulinei) și crește sensibilitatea la glucoză.

2. Acțiunea insulinei Amplify pentru a inhiba activitatea insulinase (cliveaza enzimă insulina) conexiune la insulina cu proteine, reduce anticorpii de legare insulină.

3. Creșterea sensibilității receptorilor de țesuturi musculare și grase la insulină, creșterea cantității de receptori de insulină pe membranele țesuturilor.

4. Îmbunătățirea utilizării glucozei în mușchi și ficat prin potențarea insulinei endogene.

5. gluconeogeneza Frânarea de ficat, inhibă gluconeogeneza (formarea glucozei in corpul de proteine, grăsimi și altele. Substanțe non-carbohidrați), cetoza (creșterea conținutului de corpi cetonici) în ficat.

6. Țesutul adipos: inhibă lipoliza (descompunerea grăsimilor), activitatea lipazei trigliceridă produsului (o enzimă care descompune trigliceridelor în glicerol și acizi grași liberi), spori absorbția și oxidarea glucozei.

7. Inhibați activitatea celulelor alfa ale insulelor Langerhans (celulele alfa secretă glucagon, un antagonist al insulinei).

8. Suprimarea secreției de somatostatină (somatostatina inhibă secreția de insulină).

9. Creșteți concentrațiile plasmatice de zinc, fier, magneziu.

Medicamente care cresc sau inhibă efectul hipoglicemic al medicamentelor de sulfoniluree.

Consolidarea acțiunii de scădere a zahărului.

Alopurinol, hormonii anabolici, anticoagulante (cumarinice), sulfamide, salicilați, tetraciclinele, beta-blocante, blocante ale MAO, bezafibrat, cimetidina, ciclofosfamida, cloramfenicol, fenfluramină, fenilbutazona, etionamidă, trometamol.

Inhibați efectul hipoglicemic.

Acidul nicotinic și derivații săi, saluretice (tiazide), laxative,
indometacin, hormoni tiroidieni, glucocorticoizi, simpatomimetice,
barbiturice, estrogeni, clorpromazină, diazoxid, acetazolamidă, rifampicină,
isoniazid, contraceptive hormonale, săruri de litiu, blocante ale canalelor de calciu.

Indicatii pentru administrarea medicamentelor pentru sulfoniluree.

Diabetul de tip 2 cu următoarele condiții:

- Greutate corporală normală sau crescută a pacientului;
- Incapacitatea de a obține compensații pentru boală numai cu o singură dietă;
- Durata bolii până la 15 ani.

Sulfoniluree mecanism de acțiune

Derivații de sulfoniluree (PSM) au cel mai pronunțat efect hipoglicemic între toți agenții hipoglicemiani orali.

Astăzi, există mai mult de 20 de derivați sulfoniluree diferiți în lume.

S-au izolat derivați de sulfoniluree din prima generație (carbutamidă, tolbutamidă, clorpropamidă, tolazamidă) și a doua generație (glicididonă, gliclazidă, glibenclamidă, glipizidă, glimepiridă).

Derivații de sulfoniluree de primă generație practic nu sunt utilizați în prezent, deoarece a doua generație de derivați de sulfoniluree sunt superioare în ceea ce privește efectele lor hipoglicemice și, în același timp, sunt mai puțin susceptibile de a provoca efecte secundare.

Mecanismul de acțiune al derivaților de sulfoniluree este asociat cu efectul lor asupra celulelor p pancreatice. Când receptorii de sulfoniluree ai celulelor β sunt activate, canalele K + dependente de ATP sunt închise și membranele celulelor β sunt depolarizate. Datorită depolarizării membranelor celulare, apare deschiderea de canale Ca + și ionii de calciu încep să intre în celulele β. Rezultatul este eliberarea insulinei din granule intracelulare și eliberarea de insulină în sânge.

În consecință, derivații de sulfoniluree măresc sensibilitatea celulelor β la nivelul glucozei din sânge, astfel încât utilizarea lor este justificată doar la pacienții cu celulele β funcționale. Cu un mod de admisie corect selectat, partea principală a eliberării stimulată de insulină are loc după o masă, când nivelul glicemiei crește în mod natural. Glibenclamida are cea mai mare afinitate pentru canalele K + dependente de ATP ale celulelor β, prin urmare are cel mai pronunțat efect de scădere a zahărului între toți derivații de sulfoniluree.

Efectele extrapancreatice ale derivaților de sulfoniluree nu au o semnificație clinică prea mare, deoarece nu joacă un rol semnificativ în efectele terapeutice ale medicamentelor din acest grup. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că anumiți derivați de sulfoniluree (în special glimepiridă) ușoară cresc numărul receptorilor de insulină și al transportorilor de glucoză în țesuturile musculare și adipoase, reducând astfel rezistența la insulină. Există dovezi că derivații de sulfoniluree stimulează eliberarea somatostatinei, astfel încât într-o oarecare măsură inhibă secreția de glucagon.

Derivații de sulfoniluree sunt bine absorbiți în tractul gastrointestinal, totuși, co-ingestia alimentelor sau hiperglicemia severă la un pacient poate scădea rata de absorbție. Acest lucru se datorează faptului că, în timpul hiperglicemiei, funcția motorie a tractului gastrointestinal este inhibată, ceea ce duce la absorbția multor medicamente. Pentru a evita amestecarea cu alimente, medicamentele sunt de obicei recomandate a fi luate cu 30 de minute înainte de mese.

Glibenclamida are indicele de biodisponibilitate cel mai scăzut printre toți derivații de sulfoniluree, prin urmare forma sa micronizată, care a îmbunătățit parametrii farmacocinetici, a fost dezvoltată relativ recent.

În sânge, majoritatea derivaților de sulfoniluree se leagă de proteinele plasmatice (90-99%). Efectul acestui grup de medicamente începe de obicei 2-3 ore după administrare (formă micronizată de glibenclamidă - 1 oră).

În ciuda timpului de înjumătățire scurt, durata de acțiune a derivaților de sulfoniluree este semnificativ mai mare, astfel încât majoritatea medicamentelor sunt administrate de 1-2 ori pe zi. Pe de o parte, acest lucru se datorează tendinței distribuirii și cumulării derivaților de sulfoniluree în organism și, pe de altă parte, la formarea de metaboliți activi. Glipizid este derivat oarecum mai repede decât alți derivați de sulfoniluree, deci trebuie luat de 3-4 ori pe zi și, prin urmare, sa dezvoltat noua formă - eliberare susținută. Are o membrană osmotică care pătrunde în lichid în interiorul tabletei cu eliberarea treptată a substanței active. Această formă de glipisidă se numește sistemul terapeutic gastrointestinal (GITS), trebuie luat doar o dată pe zi.

Toți derivații de sulfoniluree sunt metabolizați în ficat, uneori cu formarea de metaboliți activi (glibenclamidă, glimepiridă). Excreția medicamentelor din acest grup este efectuată, de obicei, prin rinichi cu urină, cu toate acestea, glicidona este excretată 95% în bilă prin intestine, prin urmare, dacă un pacient are insuficiență renală de la toți derivații de sulfoniluree, acest medicament este de preferat.

Tabel. Unii parametri farmacocinetici ai medicamentelor care cresc secreția de insulină

În ciuda prezenței hiperinsulinemiei la majoritatea pacienților cu diabet zaharat de tip 2, depășirea rezistenței insulinei existente a insulinei proprii nu este suficientă și este necesară creșterea concentrației hormonului în sânge prin medicamente. Compensarea bună a diabetului zaharat cu derivați de sulfoniluree previne și încetinește progresia complicațiilor tardive ale bolii.

Derivații de sulfoniluree au cel mai pronunțat efect hipoglicemic printre toți agenții hipoglicemiani orali: monoterapia cu medicamente din acest grup reduce nivelul de hemoglobină glicată (fracțiunea A ₁ _c ) (HbA ₁ _c ) cu 1,5-2%. Eficacitatea terapeutică relativă a derivaților de sulfoniluree din a doua generație este de cel puțin 100 de ori mai mare comparativ cu preparatele din această grupă din prima generație, prin urmare, acestea din urmă sunt rareori utilizate acum. Tratamentul cu derivați de sulfoniluree se recomandă să înceapă cu medicamente mai slabe (de exemplu, cu gliclazidă sau glimepiridă) și dacă acestea sunt ineficiente, treceți la cele mai puternice (glibenclamidă).

Sunt prescrise derivați de sulfoniluree din a doua generație, începând cu dozele minime și, dacă este necesar, doza este crescută treptat (cu un interval de 1-2 săptămâni). Pacienții vârstnici trebuie să utilizeze medicamente cu cea mai scurtă durată de acțiune, având în vedere riscul ridicat de apariție a unor condiții hipoglicemice la această categorie de pacienți.

Derivații de sulfoniluree pot fi utilizați atât ca monoterapie cât și în combinație cu alți agenți hipoglicemianți orali sau cu insulină. Trebuie reamintit faptul că numirea a doi derivați de sulfoniluree în același timp este inacceptabilă. Monoterapia cu medicamente din acest grup este indicată pentru a compensa boala pacienților cu diabet zaharat de tip 2 cu o greutate corporală normală și un nivel redus de peptidă C. În timp, compensarea hiperglicemiei împotriva derivaților de sulfoniluree la acești pacienți se poate agrava din cauza dezvoltării deficitului de insulină absolută (cu o scădere progresivă a greutății corporale, acetonurie, cetoacidoză, o scădere semnificativă a peptidei C din plasmă). O posibilă explicație este că pacientul are diabet LADA. Cu adevărat deficiență de insulină, este prezentat scopul acestui regim de insulinoterapie. Utilizarea combinată a derivaților de sulfoniluree și a insulinei la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 nu a demonstrat un avantaj în controlul bolii în comparație cu monoterapia cu insulină.

Ca terapie combinată, derivații de sulfoniluree și metformin sunt cel mai adesea prescrise împreună - de regulă, pacienții supraponderali la care monoterapia cu metformină nu a avut succes. Pentru a obține o compensare rezistentă a unei boli, este necesar să se încerce reducerea unei doze de derivați de sulfoniluree și revenirea la monoterapie cu metformină. Este necesar să se evite prescrierea dozelor prea mari de derivați de sulfoniluree, deoarece, pe de o parte, crește riscul de a dezvolta afecțiuni hipoglicemice și, pe de altă parte, stimularea constantă a celulelor β duce la epuizarea lor. Hiperinsulinemia persistentă indusă de medicamente mărește numai rezistența la insulină periferică - cu alte cuvinte, se formează rezistența la derivați de sulfoniluree. Apoi trebuie să transferați pacientul la terapia cu insulină. Uneori aceasta este o măsură temporară și, după câteva luni, când se restabilește sensibilitatea celulelor β ale pancreasului la derivații de sulfoniluree, puteți încerca să înlocuiți treptat insulina cu ele. Cu ineficiența asocierii de medicamente din acest grup cu metformin sau dacă există contraindicații pentru numirea metforminei, puteți utiliza o combinație de derivați de sulfoniluree cu tiazolidindionă.

Clorpropamida poate fi eficientă la un număr de pacienți cu insipid diabet zaharat parțial, în special atunci când este combinat cu diabet zaharat. De regulă, se recomandă utilizarea clorpropamidului în doze de 250-500 mg 1 p / zi.

Derivații de sulfoniluree sunt, de obicei, bine tolerați de către pacienți.

Cel mai frecvent efect secundar al medicamentelor din grupul descris (în special medicamente cu acțiune lungă, cum ar fi clorpropamida și glibenclamida) este hipoglicemia. Riscul de a dezvolta hipoglicemie severă nu depășește 1-3% pentru derivații de sulfoniluree de a doua generație. Este semnificativ mai mare la vârstnici, ceea ce se explică prin apariția mai mare la această vârstă a factorilor care declanșează hipoglicemia. Astfel de factori includ insuficiența renală (duce la cumularea derivaților sulfoniluree), insuficiența hepatică (defalcarea metabolică a derivaților de sulfoniluree, reducerea gluconeogenezei), consumul anumitor medicamente, cantități mici de alimente, consumul de alcool și aportul ocazional al unui număr mare de comprimate. În plus, trebuie avut în vedere că, odată cu vârsta, la unii pacienți greutatea corporală scade și menținerea utilizării derivaților de sulfoniluree în aceeași doză poate duce la hipoglicemie. Tratamentul hipoglicemiei cauzate de medicamentele din grupul descris se efectuează utilizând administrarea intravenoasă de soluție de glucoză; Având în vedere perioada lungă de acțiune a derivaților de sulfoniluree, administrarea repetată poate fi necesară în 24-48 de ore.

Cu toate acestea, mai des, în prezența derivaților de sulfoniluree, există o creștere a greutății corporale datorată secreției de insulină endogenă. Creșterea în greutate poate fi evitată prin urmărirea unei diete cu conținut scăzut de calorii.

Derivații de sulfoniluree blochează canalele K + dependente de ATP în miocardul și vasele coronare, perturbând astfel dilatarea vaselor, agravând funcția ventriculului stâng și, ca rezultat, se formează o suprafață vastă de necroză. De aceea, atunci când un pacient dezvoltă orice complicație cardiovasculară, este necesară înlocuirea tratamentului cu sulfoniluree cu terapia cu insulină.

Efectele secundare din tractul gastro-intestinal includ greață, vărsături, diaree, anorexie și chiar icter colestatic, dar frecvența acestora este destul de scăzută.

Dezvoltarea reacțiilor alergice la derivații de sulfoniluree este, de asemenea, foarte rară: erupția cutanată apare la mai puțin de 1% dintre pacienți.

Este extrem de rar ca prerapaticii acestui grup să provoace leuko- și trombocitopenie, agranulocitoză, anemie aplastică și hemolitică.

Clorpropamida are două efecte secundare specifice. În primul rând, prin inhibarea metabolizării acetaldehidei pe fundalul clorpropamidei, după ce un pacient a luat alcool, poate apărea o reacție asemănătoare cu sulfiramul - o senzație neplăcută sub formă de sânge la nivelul feței. În al doilea rând, clorpropamidul, potențând acțiunea hormonului antidiuretic (ADH), poate provoca hiponatremie și retenție semnificativă a lichidului în organism - cu alte cuvinte, provoacă dezvoltarea sindromului de secreție inadecvată a ADH.

Contraindicațiile pentru prescrierea medicamentelor care cresc secreția de insulină includ:

Diabetul de tip 1.
Sarcina.
Alăptarea.
Insuficiență renală severă.
Insuficiență hepatică.

În prezent, majoritatea derivaților de sulfoniluree sunt din clasa C pentru utilizarea în timpul sarcinii; utilizarea lor la femeile gravide nu este recomandată, în loc să li se prescrie terapia cu insulină.

Persoanele în vârstă datorate unui risc crescut de hipoglicemie în ele nu sunt recomandate să prescrie derivați de sulfoniluree cu durată lungă de acțiune; în schimb, este mai bine să utilizați medicamente cu acțiune scurtă (gliclazidă, glicvildonă).

Majoritatea medicamentelor cu efecte hipoglicemice, luate împreună cu derivații de sulfoniluree, pot provoca dezvoltarea stărilor hipoglicemice.

Medicamente cu efect hipoglicemic (creșterea efectului insulinei):

Unele medicamente înlocuiesc derivații de sulfoniluree din asocierea lor cu proteinele plasmatice, crescând astfel concentrația de produse medicamentoase libere ale grupului descris în sânge și crescând efectul asupra celulelor β. Astfel de medicamente includ alți derivați de sulfoniluree (de exemplu, diuretice tiazidice), clofibrat, derivați de acid salicilic, warfarină.

Dacă doza de derivați de sulfoniluree este aleasă pe fondul medicației cu acțiune hiperglicemică, anularea abruptă a acesteia din urmă poate determina dezvoltarea hipoglicemiei.

Medicamente cu acțiune hiperglicemică (slăbesc efectul insulinei):

Privire de ansamblu asupra preparatelor de sulfoniluree

Producția insuficientă de insulină a fost recursă la o creștere a concentrației acesteia. Derivații de sulfoniluree sunt medicamente care măresc secreția de hormoni și sunt medicamente hipoglicemice sintetice.

Acestea se caracterizează printr-un efect mai pronunțat în comparație cu alte tablete cu efect similar.

Pe scurt despre grupul de droguri

Derivați de sulfoniluree (PSM) - un grup de medicamente destinate tratamentului diabetului zaharat. În plus față de hipoglicemic au un efect de scădere a colesterolului.

Clasificarea medicamentelor de la introducere:

Prima generație este reprezentată de clorpropamidă, tolbutamidă. Astăzi, practic nu sunt folosite. Caracterizat printr-o acțiune mai scurtă, pentru a obține efectul numit într-un volum mai mare.
A doua generație - Glibenclamidă, Glipizid, Gliclazide, Glimepirid. Au manifestări mai puțin pronunțate de efecte secundare, sunt numite în cantități mai mici.

Cu ajutorul unui grup de medicamente, este posibil să se obțină o compensație bună pentru diabet. Acest lucru vă permite să preveniți și să încetinești dezvoltarea complicațiilor.

Recepția PSM oferă:

scăderea producției de glucoză hepatică;
stimularea celulelor p pancreatice pentru a îmbunătăți sensibilitatea la glucoză;
creșterea sensibilității țesutului la hormon;
inhibarea secreției de somatostatină, care inhibă insulina.

Lista de medicamente PSM: Glibamid, Maninil, Glibenclamidă, Teva, Amaryl, Glizitol, Glemaz, Glizitol, Tolinase, Glibetik, Gliklada, Meglimid, Glidiab, Diabeton, Diazid, Reclid, Osiclide. Glibenez, Minidab, Movogleken.

Mecanism de acțiune

Componenta principală afectează receptorii specifici ai canalelor și le blochează în mod activ. Există o depolarizare a membranelor celulelor β și, ca rezultat, deschiderea canalelor de calciu. După aceea, ionii Ca intră în celulele beta.

Rezultatul este eliberarea hormonului din granulele intracelulare și eliberarea acestuia în sânge. Efectul PSM nu depinde de concentrația de glucoză. Din acest motiv, apare adesea o afecțiune hipoglicemică.

Drogurile sunt absorbite în tractul digestiv, acțiunea lor începe la 2 ore după ingestie. Metabolizat în ficat, excretat, cu excepția Glykvidonului, prin rinichi.

Timpul de înjumătățire și durata acțiunii pentru fiecare grup de medicamente sunt diferite. Legarea de proteinele plasmatice este de la 94 la 99%. Calea de eliminare în funcție de medicament este renală, renală-hepatică, hepatică. Absorbția substanței active este redusă atunci când împărțim alimentele.

Indicații pentru numire

Derivații de sulfoniluree sunt prescrise pentru diabetul de tip 2 în astfel de cazuri:

cu insuficiență de producție de insulină;
reducând în același timp sensibilitatea la hormonul tisular;
cu ineficiența terapiei dieta.

Contraindicații și efecte secundare

Contraindicațiile derivatelor de sulfoniluree includ:

Diabet de tip 1;
disfuncție hepatică;
sarcinii;
alăptării;
disfuncție renală;
cetoacidoză;
intervenții operative;
hipersensibilitate la sulfonamide și componente auxiliare;
intoleranță la PSM;
anemie;
procese infecțioase acute;
vârsta de până la 18 ani.

Nu sunt prescrise medicamente pentru zahărul cu conținut ridicat de alimente - mai mult de 14 mmol / l. De asemenea, nu se aplică atunci când nevoia zilnică de insulină este mai mare de 40 U. Nu este recomandată pentru pacienții cu diabet zaharat sever în prezența deficienței celulelor β.

Glykvidon poate fi numit persoanelor cu ușoare încălcări ale rinichilor. Retragerea sa este efectuată (aproximativ 95%) prin intestine. Utilizarea PSM poate forma rezistență. Pentru a reduce aceste fenomene, ele pot fi combinate cu insulină și biguanide.

Grupul de medicamente este de obicei bine tolerat. Printre efectele negative ale frecvente este hipoglicemia, hipoglicemia severă se observă numai în 5% din cazuri. De asemenea, în timpul terapiei, se observă creșterea în greutate. Aceasta se datorează secreției de insulină endogenă.

Următoarele efecte secundare sunt mai puțin frecvente:

tulburări dispeptice;
gustul metalic în gură;
hiponatremie;
anemie hemolitică;
insuficiență renală;
reacții alergice;
întreruperea ficatului;
leucopenie și trombocitopenie;
icter colestatic.

Dozare și administrare

Dozele de PSM prescrise de un medic. Se determină pe baza analizei datelor privind starea metabolismului.

Este recomandabil să începeți tratamentul cu PSM cu cele mai slabe, în absența unui efect, trecerea la medicamente mai puternice. Glibenclamida are un efect mai pronunțat de scădere a zahărului față de alți agenți orali hipoglicemici.

Primirea medicamentului numit din acest grup începe cu dozele minime. În termen de două săptămâni, crește treptat. PSM poate fi administrat cu insulină și alți agenți hipoglicemici preformați.

Doza în astfel de cazuri este redusă, este aleasă mai corectă. La realizarea unei despăgubiri constante există o revenire la regimul obișnuit de tratament. Atunci când nevoia de insulină este mai mică de 10 unități pe zi, medicul face trecerea pacientului la preparate de sulfoniluree.

Tratamentul diabetului de tip 2

Dozajul unui medicament particular este indicat în instrucțiunile de utilizare. Se iau în considerare generarea și caracteristicile medicamentului în sine (ingredient activ). Doza zilnică pentru Clorpropamidă (prima generație) - 0,75 g, Tolbutamidă - 2 g (a doua generație), Glikvidona (a doua generație) - până la 0,12 g, Glibenclamidă (a doua generație) - 0,02 g. Pacienți cu insuficiență renală și hepatică, doza inițială este redusă.

Toate fondurile grupului PSM sunt luate o jumătate de oră până la o oră înainte de mese. Acest lucru asigură o mai bună absorbție a medicamentelor și, ca o consecință, o reducere a glicemiei postprandiale. Dacă există tulburări dispeptice evidente, PSM este luat după mese.

Măsuri de siguranță

La vârstnici, riscul de hipoglicemie este mult mai mare. Pentru a preveni consecințele nedorite, această categorie de pacienți este prescrisă cu cea mai scurtă durată.

Se recomandă refuzarea medicamentelor cu acțiune îndelungată (Glibenclamidă) și trecerea la acțiune cu acțiune scurtă (Glikvidon, Gliclazide).

Utilizarea derivaților de sulfoniluree provoacă riscul de hipoglicemie. În procesul de tratare este necesar să se monitorizeze nivelul zahărului. Se recomandă urmărirea planului de tratament stabilit de medic.

Dacă este respinsă, cantitatea de glucoză poate varia. În cazurile de dezvoltare a altor boli în timpul tratamentului cu PSM, trebuie să informați medicul.

În procesul de tratament, următorii indicatori sunt monitorizați:

Nu se recomandă modificarea dozei, trecerea la alt medicament, întreruperea tratamentului fără consultare. Drogurile sunt importante pentru a se aplica la ora programată.

Depășirea dozei prescrise poate duce la hipoglicemie. Pentru ao elimina, pacientul ia 25 g de glucoză. Fiecare astfel de situație în cazul creșterii dozei de medicament este raportată medicului.

În cazul hipoglicemiei severe, care este însoțită de pierderea conștiinței, trebuie să căutați ajutor medical.

Introducerea glucozei. Este posibil să aveți nevoie de o injecție suplimentară de glucagon IM / IV. După primul ajutor, va fi necesar să se monitorizeze starea timp de câteva zile cu măsurarea regulată a zahărului.

Un videoclip despre diabetul de tip 2:

Interacțiunea PSM cu alte medicamente

În timpul administrării altor medicamente, se ia în considerare compatibilitatea acestora cu sulfoniluree. Hormonii anabolizanți, antidepresivele, beta-blocantele, sulfonamidele, clofibratul, hormonii masculini, cumarina, medicamentele pentru tetraciclină, miconazolul, salicilații, alți agenți hipoglicemici și insulina cresc efectul hipoglicemic.

Corticosteroizii, barbiturice, glucagon, laxative, estrogeni și gestageni, acid nicotinic, clorpromazină, fenitoazin, diuretice, hormoni tiroidieni, isoniazid, tiazide reduc efectul PSM.

Grupa farmacologică - Sintetice hipoglicemice și alte mijloace

Subgrupurile preparate sunt excluse. permite

descriere

Medicamentele hipoglicemice sau antidiabetice sunt medicamente care scad glucoza din sânge și sunt utilizate pentru a trata diabetul zaharat.

Împreună cu insulina, care preparate sunt adecvate numai pentru utilizare parenterală, există un număr de compuși sintetici care au un efect hipoglicemic și sunt eficienți atunci când sunt administrați pe cale orală. Aceste medicamente au principala utilizare în diabetul zaharat de tip 2.

Agenții hipoglicemici orali (hipoglicemici) pot fi clasificați după cum urmează:

- derivați de sulfoniluree (glibenclamidă, glicidonă, gliclazidă, glimepiridă, glipizidă, clorpropamidă);

- meglitinide (nateglinidă, repaglinidă);

- biguanide (buformin, metformin, fenformin);

- tiazolidindione (pioglitazonă, rosiglitazonă, cilglitazonă, englitazonă, troglitazonă);

- inhibitori ai alfa-glucozidazei (acarboză, miglitol);

Proprietățile hipoglicemice ale derivaților de sulfoniluree au fost descoperite întâmplător. Capacitatea compușilor din acest grup de a avea un efect hipoglicemic a fost descoperită în anii 50, când a fost observată o scădere a glicemiei la pacienții care au primit preparate antibacteriene de sulfanilamidă pentru tratamentul bolilor infecțioase. În această privință, a început să se caute derivate de sulfonamidă cu un efect hipoglicemic pronunțat în anii 1950. S-a realizat sinteza primilor derivați de sulfoniluree, care ar putea fi folosiți pentru tratamentul diabetului. Primele astfel de medicamente au fost carbutamida (Germania, 1955) și tolbutamida (SUA, 1956). La începutul anilor '50. acești derivați de sulfoniluree au început să fie aplicați în practica clinică. În anii 60-70 S-au prezentat preparate de sulfoniluree din generația a II-a. Primul reprezentant al medicamentelor de sulfoniluree de a doua generație - glibenclamidă - a început să fie utilizat pentru tratamentul diabetului zaharat în 1969, în 1970 a început să utilizeze glibornurid, din 1972 - glipizid. Aproape simultan, au apărut gliclazide și glikvidon.

În 1997, repaglinida (un grup de meglitinide) a fost permisă pentru tratamentul diabetului zaharat.

Istoricul aplicării biguanidelor datează din Evul Mediu, când planta Galega officinalis (crin francez) a fost folosită pentru a trata diabetul. La începutul secolului al XIX-lea, alcaloidul galegin (izoamilenguanidina) a fost izolat din această plantă, dar în forma sa pură sa dovedit a fi foarte toxic. În 1918-1920 Au fost dezvoltate primele medicamente - derivate de guanidină - biguanide. Ulterior, datorită descoperirii insulinei, încercările de a trata diabetul zaharat cu biguanide au dispărut în fundal. Biguanidele (fenformin, buformin, metformin) au fost introduse în practica clinică numai în 1957-1958. după derivați de sulfoniluree din prima generație. Primul medicament din acest grup este fenformina (datorită unui efect secundar pronunțat - dezvoltarea acidozei lactice - a fost în afara utilizării). Buforminul, care are un efect hipoglicemic relativ slab și un pericol potențial de acidoză lactică, a fost de asemenea întrerupt. În prezent, din grupul de biguanide se utilizează numai metformină.

Tiazolidindionele (glitazone) au intrat în practica clinică în 1997. Troglitazona a fost primul medicament aprobat pentru utilizare ca agent hipoglicemic, dar utilizarea sa a fost interzisă în 2000 datorită hepatotoxicității sale ridicate. Până în prezent, în acest grup sunt utilizate două medicamente - pioglitazonă și rosiglitazonă.

efect sulfoniluree asociate în principal cu stimularea celulelor beta ale pancreasului, însoțite de mobilizarea și eliberarea crescută a insulinei endogene. Principala condiție prealabilă pentru manifestarea efectului lor este prezența celulelor beta funcționale active în pancreas. Pe membrana celulelor beta, derivații de sulfoniluree se leagă la receptorii specifici asociați cu canalele de potasiu dependente de ATP. Gena receptorului sulfonilureic este clonată. S-a descoperit că receptorul sulfonilureic cu afinitate mare cu afinitate (SUR-1) este o proteină cu o greutate moleculară de 177 kDa. Spre deosebire de alți derivați de sulfoniluree, glimepirida se leagă de o altă proteină conjugată cu canale de potasiu dependente de ATP și are o greutate moleculară de 65 kDa (SUR-X). În plus, canalul K 6.2 conține subunitatea intramembranară Kir 6.2 (proteină cu o masă moleculară de 43 kDa), care este responsabilă pentru transportul ionilor de potasiu. Se crede că, ca rezultat al acestei interacțiuni, apare "închiderea" canalelor de potasiu ale celulelor beta. Creșterea concentrației de ioni de K în interiorul celulei contribuie la depolarizarea membranei, la deschiderea canalelor Ca2 + dependente de potențial și la creșterea conținutului intracelular al ionilor de calciu. Rezultatul este o eliberare a insulinei din celulele beta.

În cazul tratamentului pe termen lung cu derivați de sulfoniluree, efectul lor inițial de stimulare asupra secreției de insulină dispare. Se crede că acest lucru se datorează unei scăderi a numărului de receptori pe celulele beta. După o întrerupere a tratamentului, reacția celulelor beta la administrarea de medicamente în acest grup este restabilită.

Unele medicamente pentru sulfoniluree au, de asemenea, un efect extra-pancreatic. Efectele extrapancreatice nu au o semnificație clinică prea mare, acestea includ o creștere a sensibilității țesuturilor dependente de insulină față de insulina endogenă și o scădere a formării glucozei în ficat. Mecanismul de dezvoltare a acestor efecte se datorează faptului că aceste medicamente (în special glimepiridă) măresc numărul de receptori sensibili la insulină asupra celulelor țintă, îmbunătățesc interacțiunea insulin-receptor, restabilind transducția semnalului post-receptor.

În plus, există dovezi că sulfonilurei de primă stimulează eliberarea somatostatinei și astfel inhibă secreția de glucagon.

I generație: tolbutamidă, carbutamidă, tolazamidă, acetohexamidă, clorpropamidă.

II generație: glibenclamidă, glizoxepid, glibornuril, glikvidon, gliclazidă, glipizid.

III generație: glimepiridă.

În prezent, în Rusia, preparatele de sulfoniluree de generare I nu sunt practic utilizate.

Diferența principală dintre cea de-a doua generație de medicamente din derivații de sulfoniluree de prima generație este cea mai mare activitate (50-100 ori), care le permite să fie utilizate în doze mai mici și, prin urmare, reduce probabilitatea efectelor secundare. Reprezentanții individuali ai derivaților de sulfoniluree hipoglicemici din prima și a doua generație diferă în funcție de activitate și tolerabilitate. Astfel, doza zilnică de medicamente din prima generație - tolbutamidă și clorpropamidă - 2 și, respectiv, 0,75 g și medicamente din a doua generație - glibenclamidă - 0,02 g; gliccidonă - 0,06-0,12 g. Preparatele din a doua generație sunt de obicei mai bine tolerate de către pacienți.

Medicamentele pentru sulfoniluree au o severitate și o durată de acțiune diferite, ceea ce determină alegerea medicamentelor pentru numire. Cel mai pronunțat efect hipoglicemic al tuturor derivaților de sulfoniluree are glibenclamidă. Acesta este utilizat ca referință pentru evaluarea efectului hipoglicemic al medicamentelor noi sintetizate. Efectul hipoglicemic puternic al glibenclamidei se datorează faptului că are cea mai mare afinitate pentru canalele de potasiu dependente de ATP ale celulelor beta pancreatice. În prezent, glibenclamida este produsă atât sub forma unei forme de dozare tradiționale, cât și sub forma unei forme micronizate - o formă specială de glibenclamidă, care oferă un profil farmacocinetic și farmacodinamic optim datorită absorbției rapide și complete (biodisponibilitatea de aproximativ 100%) și permițând utilizarea doze mai mici.

Gliclazida este al doilea agent de hipoglicemie cel mai frecvent prescris pe cale orală după glibenclamidă. În plus față de faptul că gliclazida are un efect hipoglicemic, îmbunătățește parametrii hematologici, proprietățile reologice ale sângelui și are un efect pozitiv asupra sistemului de hemostază și microcirculație; împiedică dezvoltarea microvasculitei, inclusiv. leziunea retinei; inhibă agregarea plachetară, crește semnificativ indicele de dezagregare relativ, crește heparina și activitatea fibrinolitică, crește toleranța la heparină și, de asemenea, prezintă proprietăți antioxidante.

Glikvidon este un medicament care poate fi prescris pacienților cu insuficiență renală moderată severă, deoarece numai 5% din metaboliți sunt eliminați prin rinichi, restul (95%) prin intestine.

Glipizid, având un efect pronunțat, este minim în ceea ce privește reacțiile hipoglicemice, deoarece nu se acumulează și nu are metaboliți activi.

Medicamentele antidiabetice orale sunt principalele medicamente pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2 (non-insulino-dependente) și sunt de obicei prescrise pacienților cu vârsta peste 35 de ani fără cetoacidoză, deficiențe nutriționale, complicații sau boli concomitente care necesită terapie imediată cu insulină.

Medicamentele cu sulfoniluree nu sunt recomandate pacienților care, cu dieta corectă, au o necesitate zilnică de insulină de peste 40 U. De asemenea, acestea nu sunt prescrise la pacienții cu forme severe de diabet zaharat (cu deficiență beta-celulară severă), cu antecedente de cetoză sau comă diabetică, cu hiperglicemie de peste 13,9 mmol / l (250 mg%) pe stomacul gol și glucozurie ridicată pe fundalul terapiei dieta.

Transferul la tratament cu pacienți cu sulfoniluree cu diabet zaharat care se află la terapia cu insulină este posibil dacă tulburările metabolismului carbohidraților sunt compensate la doze de insulină mai mici de 40 U / zi. Cu doze de insulină de până la 10 UI / zi, puteți trece imediat la tratamentul cu sulfoniluree.

Utilizarea prelungită a derivaților de sulfoniluree poate provoca dezvoltarea rezistenței, care poate fi depășită prin terapia combinată cu preparatele de insulină. In diabetul zaharat de tip 1, combinația preparatelor de insulină cu sulfonilureice este posibil pentru a reduce necesarul zilnic de insulină și îmbunătățește cursul bolii, inclusiv încetinirea progresiei retinopatiei, care într-o anumită măsură, este asociată cu sulfonilurei activitatea angioproteguoe (în special generația II). Cu toate acestea, există indicii ale posibilelor lor efecte aterogene.

În plus, derivații de sulfoniluree sunt combinați cu insulină (această combinație este considerată adecvată dacă starea pacientului nu se îmbunătățește cu numirea a mai mult de 100 UI de insulină pe zi), uneori sunt combinate cu biguanide și acarboză.

Când se utilizează sulfonamide medicamente hipoglicemice trebuie luat în considerare faptul că sulfonamidele antibacteriene, anticoagulante indirecte, fenilbutazonă, salicilați, etionamidă, tetracicline, cloramfenicol, ciclofosfamida inhibă metabolismul și crește eficiența (probabil hipoglicemie). Atunci când se combină derivați de sulfoniluree cu diuretice tiazidice (. Hidroclorotiazidă, etc.) și BCC (. Nifedipin, diltiazem, etc.), în doze mari se produce antagonism - tiazide inhibă efectul derivaților de sulfoniluree, datorită deschiderii canalelor de potasiu și CCL perturba fluxul de ioni de calciu în celulele beta ale pancreasului glanda.

Derivații de sulfoniluree măresc efectul și intoleranța la alcool, probabil datorită oxidării întârziate a acetaldehidei. Sunt posibile reacții asemănătoare antabusului.

Toate medicamentele de sulfonamidă hipoglicemică se recomandă a fi luate cu o oră înainte de mese, ceea ce contribuie la o scădere mai pronunțată a glicemiei postprandială (după masă). În cazul manifestărilor severe ale fenomenelor dispeptice, se recomandă aplicarea acestor medicamente după mese.

Reacții adverse derivatele sulfonilureice, în plus față de hipoglicemie sunt tulburări dispeptice (incluzând greață, vărsături, diaree), icter colestatic, creșterea în greutate, leucopenie reversibilă, trombocitopenie, agranulocitoză, anemie aplastică și hemolitică, reacții alergice (inclusiv mâncărime, eritem, dermatită).

Utilizarea sulfonilureicelor în timpul sarcinii nu este recomandată, deoarece cele mai multe dintre ele aparțin clasei C în cadrul FDA (Food and Drug Administration), în loc să fie prescrise terapia cu insulină.

Pacienților vârstnici nu li se recomandă utilizarea medicamentelor cu durată lungă de acțiune (glibenclamidă) din cauza unui risc crescut de hipoglicemie. La această vârstă, este preferabil să se utilizeze derivați pe termen scurt - gliclazidă, glickidon.

meglitinide - Regulatori prandiali (repaglinidă, nateglinidă).

Repaglinida este un derivat al acidului benzoic. În ciuda diferenței în structura chimică a derivaților de sulfoniluree, blochează, de asemenea, canalele de potasiu dependente de ATP în membranele celulelor beta funcționale active ale aparatului insulă pancreatică, provoacă depolarizarea lor și deschiderea canalelor de calciu, ceea ce determină încorporarea insulinei. Răspunsul insulinotrop la administrarea de alimente se dezvoltă în 30 de minute după aplicare și este însoțit de o scădere a nivelului glucozei din sânge în timpul perioadei de masă (concentrația insulinei nu crește între mese). Ca și în cazul derivaților de sulfoniluree, principalul efect secundar este hipoglicemia. Cu prudență, repaglinida este prescrisă la pacienții cu insuficiență hepatică și / sau renală.

Nateglinida este un derivat al D-fenilalaninei. Spre deosebire de alți agenți hipoglicemianți pe cale orală, efectul nateglinidei asupra secreției de insulină este mai rapid, dar mai puțin persistent. Nateglinida este utilizată în principal pentru a reduce hiperglicemia postprandială la diabetul de tip 2.

biguanide, care au început să fie utilizate pentru a trata diabetul de tip 2 în anii '70, nu stimulează secreția de insulină de către celulele beta pancreatice. Acțiunea lor este determinată în principal de suprimarea gluconeogenezei în ficat (inclusiv glicogenoliza) și de creșterea utilizării glucozei de către țesuturile periferice. De asemenea, acestea inhibă inactivarea insulinei și îmbunătățesc legarea acesteia de receptorii de insulină (aceasta crește absorbția glucozei și metabolismul acesteia).

Biguanidele (spre deosebire de derivații de sulfoniluree) nu reduc nivelurile de glucoză din sânge la persoanele sănătoase și la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 după o repaus peste noapte, dar limitează semnificativ creșterea după o masă fără a provoca hipoglicemie.

Biguanidele hipoglicemice - metformina și altele - sunt de asemenea utilizate pentru diabetul zaharat de tip 2. În plus față de acțiunea de scădere a zahărului, biguanidele cu utilizare pe termen lung au un efect pozitiv asupra metabolismului lipidic. Preparatele din acest grup inhibă lipogeneza (procesul prin care glucoză și alte substanțe sunt transformate în acizi grași în organism), activează lipoliza (procesul de descompunere a lipidelor, în special a trigliceridelor conținute în grăsimi, în acizii lor grași sub acțiunea enzimei lipază), reduce apetitul, pierdere în greutate. În unele cazuri, utilizarea acestora este însoțită de o scădere a conținutului de trigliceride, colesterol și LDL (determinat pe stomacul gol) în serul de sânge. În diabetul zaharat tip 2, tulburările metabolismului carbohidraților sunt combinate cu modificări pronunțate ale metabolismului lipidic. Deci, 85-90% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 au o greutate corporală crescută. Prin urmare, cu o combinație de exces de greutate și diabet zaharat de tip 2, sunt prezentate medicamente care normalizează metabolismul lipidic.

Indicația pentru prescrierea de biguanide este diabetul zaharat de tip 2 (mai ales în cazurile care implică obezitate) cu ineficiența terapiei dieta, precum și cu ineficiența medicamentelor pentru sulfoniluree.

În absența insulinei, efectul biguanidelor nu apare.

Biguanidele pot fi utilizate în asociere cu insulina, în prezența rezistenței la acestea. Combinația acestor medicamente cu derivați de sulfonamidă este indicată în cazurile în care acestea din urmă nu asigură o corectare completă a tulburărilor metabolice. Biguanidele pot determina dezvoltarea acidozei lactice (acidoză lactică), care limitează utilizarea medicamentelor în acest grup.

Biguanide sunt contraindicate în prezența acidozei și înclinația acestora (provoca și amplifica acumularea lactatului) în condiții care implică hipoxie (incluzând insuficiența cardiacă și respiratorie, faza acută a infarctului miocardic, insuficiența cerebrovasculară acută, anemie), și altele.

Efectele secundare observate biguanide mai frecvent decât sulfonilureice (20% față de 4%), în primul rând această reacții adverse din tractul gastrointestinal :. Un gust metalic în gură, dispepsie etc. Spre deosebire de sulfonilureice, hipoglicemie atunci când se aplică biguanide (de exemplu metformin a) apare foarte rar.

Acidoza lactică, care apare uneori când se administrează metformin, este considerată o complicație gravă, astfel încât metforminul nu trebuie prescris pentru insuficiență renală și pentru condiții care predispun la afectarea funcției renale și / sau ficatului, insuficiența cardiacă și patologia pulmonară.

Biguanidele nu trebuie administrate concomitent cu cimetidina, deoarece acestea concurează reciproc în procesul de secreție tubulară în rinichi, ceea ce poate duce la cumularea de biguanide, în plus, cimetidina reduce biotransformarea biguanidelor în ficat.

Combinația de glibenclamidă (derivat de sulfoniluree de a doua generație) și metformină (biguanidă) combină optim proprietățile acestora, permițându-vă să atingeți efectul hipoglicemic dorit cu o doză mai mică de fiecare dintre medicamente și să reduceți riscul de efecte secundare.

Din 1997, a inclus și practica clinică tiazolidindionelor (glitazone), Structura chimică a acestuia se bazează pe inelul tiazolidinic. Acest nou grup de agenți antidiabetici include pioglitazona și rosiglitazona. Medicamentele din acest grup cresc sensibilitatea țesuturilor țintă (mușchii, țesutul adipos, ficatul) la insulină, sinteza lipidică scăzută în celulele musculare și grase. Tiazolidindionele sunt agoniști selectivi ai receptorului PPARγ (receptor-gamma activat de proliferator de peroxizom). La om, acești receptori se găsesc în țesuturile țintă esențiale pentru acțiunea insulinei: în țesutul adipos, în mușchiul scheletic și în ficat. Receptorii nucleari PPARγ reglează transcripția genelor responsabile de insulină implicate în controlul producției, transportului și utilizării glucozei. În plus, genele sensibile la PPARγ sunt implicate în metabolismul acizilor grași.

Pentru ca tiazolidindionele să aibă efect, este necesară prezența insulinei. Aceste medicamente reduc rezistența la insulină a țesuturilor periferice și a ficatului, cresc consumul de glucoză dependentă de insulină și reduc eliberarea glucozei din ficat; reducerea concentrațiilor medii de trigliceride, creșterea concentrației de HDL și a colesterolului; prevenirea hiperglicemiei pe stomacul gol și după masă, precum și glicozilarea hemoglobinei.

Inhibitori ai alfa-glucosidazei (acarboză, miglitol) inhibă descompunerea poli- și oligozaharidelor, reducând formarea și absorbția glucozei în intestin și astfel împiedicând dezvoltarea hiperglicemiei postprandiale. Carbohidrații nemodificați luați cu alimente intră în secțiunile inferioare ale intestinelor mici și mari, în timp ce absorbția monozaharidelor este prelungită la 3-4 ore. Spre deosebire de agenții hipoglicemici sulfonamide, acestea nu cresc eliberarea de insulină și, prin urmare, nu produc hipoglicemie.

Terapia cu acarboză pe termen lung sa dovedit a fi însoțită de o reducere semnificativă a riscului de apariție a complicațiilor cardiace de natură aterosclerotică. Inhibitorii alfa-glucozidazei sunt utilizați ca monoterapie sau în asociere cu alți agenți hipoglicemianți orali. Doza inițială este de 25-50 mg imediat înainte de masă sau în timpul mesei și poate fi ulterior crescută treptat (doza maximă zilnică de 600 mg).

Indicatii pentru numirea inhibitorilor de alfa-glucosidaza sunt diabetul zaharat de tip 2 cu ineficienta terapiei dieta (cursul care trebuie sa fie de cel putin 6 luni), precum si diabetul zaharat de tip 1 (ca parte a terapiei combinate).

Preparatele din acest grup pot provoca fenomene dispeptice cauzate de digestia și absorbția deteriorată a carbohidraților, care sunt metabolizați în colon pentru a forma acizi grași, dioxid de carbon și hidrogen. De aceea, numirea inhibitorilor de alfa-glucosidază necesită o aderență strictă la o dietă cu un conținut limitat de carbohidrați complexi, incluzând zaharoză.

Acarboza poate fi combinată cu alți agenți antidiabetici. Neomicina și Kolestiraminul măresc efectul acarbozei, crescând în același timp frecvența și severitatea efectelor secundare din tractul gastrointestinal. Atunci când sunt combinate cu antiacide, adsorbanți și enzime care îmbunătățesc procesul digestiv, eficacitatea acarbozei scade.

În prezent, a apărut o clasă fundamentală nouă de agenți hipoglicemici - incrementale mimetice. Incretinii sunt hormoni care sunt secretați de anumite tipuri de celule intestinale mici ca răspuns la aportul alimentar și stimulează secreția de insulină. Au fost identificați doi hormoni - o polipeptidă asemănătoare cu glucagonul (GLP-1) și o polipeptidă insulinotropă dependentă de glucoză (HIP).

Pentru mimeticele incretinice se includ două grupe de medicamente:

- substanțele care mimează acțiunea GLP-1 sunt analogi ai GLP-1 (liraglutidă, exenatidă, lixisenatidă);

- substanțe care prelungesc acțiunea GLP-1 endogenă datorită blocării dipeptidil peptidazei-4 (DPP-4) - enzima care distruge inhibitorii GLP-1 - DPP-4 (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin, alogliptin).

Astfel, grupul de agenți hipoglicemici include un număr de medicamente eficiente. Acestea au un mecanism diferit de acțiune, diferă în parametrii farmacocinetici și farmacodinamici. Cunoașterea acestor caracteristici permite medicului să facă cea mai individuală și corectă alegere a terapiei.